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これらの腫瘍成分は、非腫瘍性細胞-MACROS-と非常によく似ており、よく分化した良性腫瘍性プロセス-MACROS-に典型的です。 腫瘍は大静脈を這い上がって心臓の右側にまで達することもあります が、このような浸潤性病変も外科的に切除することができます。 ここでは、腫瘍が大静脈まで広がり、副腎静脈を閉塞し、出血性副腎梗塞を引き起こしました。 腎細胞癌は、奇妙な場所への転移、他の腫瘍への転移、転移巣の除去による原発部位の退縮、転移巣の除去後の予後良好など、異常な挙動を示すことで知られています。 癌は左腎静脈 に浸潤し、静脈 を拡張し、下大静脈 に広がっています。 これらの病変は大静脈を這って心臓に達することもあります が、その場合でも多くの場合はうまく除去できます。 腫瘍は大きいですが、かなり限定されており、臨床的には無症状のままであるものの、何年も局所的な成長パターンを示す典型的な例です。 この切断面は、白色、黄色がかった、茶色、出血性の赤色および嚢胞性領域 を伴う多彩な外観を呈します。 腫瘍は後腹膜内で成長する余地があるため、初期の兆候や症状は現れない場合もありますが、側腹部の痛み、触知可能な腫瘤、血尿が最も一般的な臨床所見です。 大きな単純性腎囊胞は、広範囲の器質化出血を呈し、この外見に似ているが、滑らかな 、規則的な境界 を有する場合がある。 腎細胞癌は、血液透析を伴う後天性嚢胞性疾患-MACROS-でも発生する可能性があります。 腎細胞癌は、エリスロポエチンの産生による多血症、パラソルモン関連ペプチドの腫瘍産生を伴う高カルシウム血症、クッシング症候群、女性化、または男性化を伴うステロイドホルモン放出など、さまざまな腫瘍随伴症候群を伴うことがよくあります。 まれな嫌色素性変異体には、腫瘍腫（マクロス）として知られる良性の腎腫瘍に似た、ピンク色の細胞質が豊富に含まれる細胞があります。 この尿路上皮由来の腫瘍は、成人の腎臓癌の約 5% ～ 10% を占めます。 その他の腫瘍性病巣は、尿管や膀胱など、尿路上皮の他の部位にも存在する可能性があります。 血尿は頻繁に現れる症状であり、この腫瘍では腎細胞癌よりも早期に血尿が発症します。 腎臓は通常、転移が起こる部位ではありませんが、肺癌、消化管癌、乳房原発癌などの原発性腫瘍（典型的には癌）からの広範囲にわたる転移がある場合には、腎臓が影響を受けることがあります。 転移の局所性は、腎不全を防ぐのに十分な残存腎実質があることを意味します。 臨床症状には、腫瘤効果による腹部の膨張と痛み、血尿、および症例の 25% でみられるレニン活性の増加に起因する高血圧が含まれます。 この腫瘍は治療可能であり、予後は良好で、全体では治癒率は 90% を超えます。 この腎皮質 には淡いアミロイド沈着物が存在し、特に上部中央 に顕著で、皮質髄質接合部 を覆い隠しています。 アミロイドの不定形のピンク色の沈着物は、動脈内や動脈の周囲-MACROS-、間質-MACROS-、または糸球体-MACROS-に見つかることがあります。 このようなアミロイドの蓄積により腎機能が低下し、血清クレアチニンと尿素窒素の増加を特徴とする尿毒症を引き起こします。 ここに示されているように、腫瘍細胞は大きさが非常に均一で、顕著なピンク色の細胞質を呈しています。 腫瘍細胞への分化を伴う他の腫瘍と同様に、電子顕微鏡で細胞質を見ると、ミトコンドリアが詰まっていることがわかります。

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脳梁膝部と脳梁膨大部は第三脳室-MACROS-の上に現れ、薄い膜-MACROS-である透明中隔-MACROS-によって区切られています。 左端のくも膜下層の下には、神経細胞が水平に並んだ外網状層（マクロ）があります。 最も内側の皮質層は多形層（×）-MACROS-であり、錐体細胞-MACROS-が欠如しています。 海馬は、多形性、錐体ニューロン、分子層 の 3 つの層を持つ「古皮質」で構成されています。 少なくとも 1 つの突起が、上にある軟膜まで伸びるか、毛細血管を取り囲んで、内皮細胞および周皮細胞とともに血液脳関門を形成します。これは、血液から脳へのほとんどの化合物の流入を防ぐ拡散バリアです。 周皮細胞は内皮細胞を取り囲み、構造的なサポートを提供し、血流の制御を助けます。 小血管に密着したアストロサイトの足突起は、タイトジャンクションバリア の誘導と維持に役立ちます。 この患者は 5000 メートルの山頂に登っていたのですが、持続的な と悪化する頭痛 という警告サインを無視しました。 低酸素症は、細胞内浮腫（細胞傷害性浮腫）の増加を伴う-MACROS-内皮損傷を引き起こします-MACROS-。 対照的に、血管性浮腫は炎症や腫瘍形成、または全身性虚血による血液脳関門の破壊によって生じるため、2 つの形態はしばしば重複します。 炎症や腫瘍による血液脳関門の破壊は、細胞間空間への体液漏出を伴う血管性浮腫を引き起こす可能性があります。 虚血は、直接的な細胞損傷と細胞内液（マクロス）の増加による細胞毒性浮腫を引き起こします。 頭蓋内には余分な体液を排出するリンパ管はありませんが、グリア細胞が体液の移動を補助している可能性があります。 眼球や側脳室では、浮腫の質量効果によって圧迫され、正中線が右にずれて、液体が明るく見えます。 内側側頭葉組織がテントの下に押し込まれ、テント切痕ヘルニア-MACROS-と呼ばれます。 これは、腫瘤効果または脳の同側浮腫によって発生する可能性があります。 ヘルニア組織が脳幹をさらに後頭蓋窩に押し下げ、脳橋と中脳への穿孔血管を伸ばして裂くと、このタイプの二次的脳幹出血が発生します。 テントに対する圧力によって右側内側側頭葉（鉤骨）に生じた深い溝（マクロス）に注意してください。 ヘルニアの程度が顕著な場合、反対側の脳脚の圧迫によって、ヘルニア側と同側の片麻痺が生じることがあります。 髄質の圧迫により、呼吸と心臓の活動を制御する脳幹中枢が損傷し、ヘルニアによる死亡につながります。 この症状は、2 つのシャント (線状の明るい物体) を配置することによって治療されました。 水頭症を軽減するために、一時的な脳室シャントを緊急に設置することも、液体を腹膜に送り、そこで液体が吸収されて再利用されるように永久シャントを設置することもできます。 側頭角を含む脳室の中等度の拡張 に注意してください。これは、実質の喪失 によるものです。 真空性水頭症と呼ばれる症状は、脳実質（萎縮を伴う）の喪失によって代償性の脳室拡大を引き起こすことによって生じます。 神経管の尾部部分のこの奇形は、胎児の頭蓋骨の形成不全（-MACROS-）につながります。

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さらに、健康の原則がトレーニングと実践に統合されるにつれて、個人の健康は患者に対する「義務」であるという概念へと必然的に拡張される可能性があります。 ウェルネスの要素は多様ですが、ストレスを軽減したり回復力を高めたりする特定のアプローチは十分に検証され、研究されてきました。 マインドフルネスにはさまざまな定義（マクロ）があり、それらはすべて、意図的な（マクロ）概念、強化された（マクロ）概念、自分の環境に対する非批判的な認識、そして現在の瞬間に生きる傾向（マクロ）の概念を表現しています。 仏教哲学-MACROS-に根ざしたマインドフルネスを現代の医療に取り入れる動きは、ジョン・カバットジン-MACROS-の研究によって先導されてきました。 慢性的な痛みや不安の軽減、創傷治癒の改善が報告されており、最近のいくつかの研究では脳の構造と遺伝子発現の変化が実証されています。 ご存知ですか? フィットネス、栄養、適切な休息、財政的責任、ワークライフバランスはすべてウェルネスの重要な要素ですが、マインドフルネスに基づくストレス軽減、つまり意図的な、高められた、そして自分の環境に対する中立的な認識と今この瞬間を生きる傾向が、医師のウェルネスに最も強く結びついています。 長期瞑想の根底にある解剖学的相関関係: 海馬と前頭葉の灰白質の容積が増加。 マインドフルネスに基づくストレス軽減トレーニングが内在的脳接続性に与える影響。 リラクゼーション反応は、エネルギー代謝、インスリン分泌、炎​​症経路における一時的なトランスクリプトーム変化を引き起こします。 熟練した瞑想者におけるヒストン脱アセチル化酵素と炎症性遺伝子発現の急速な変化。 これらのカリキュラムはさまざまですが、一般的には、共感疲労（時間の経過とともに共感力が薄れることを特徴とする）や燃え尽き症候群を防ぎ、医師の関与と自己認識を高め、ストレスを軽減することを目指しています。 最近のマインドフルネスカリキュラムのレビューでは、既存のマインドフルネスカリキュラムの概要が示され、医学研修中にマインドフルネスを導入すべきか、いつ導入すべきか、どのように導入すべきかという重要な疑問が提起されています（10）-MACROS-。 結論 持続的なケアを提供するためには、人はある程度の幸福感を持っている必要があります。 幸いなことに、燃え尽き症候群を軽減し、医師の健康を改善することに焦点を当てた認識と介入に関する研究と文献が発表されつつあります。 医療現場における認知評価 -高齢医師への対応-MACROS-。 次の連邦法のうち、10代の子供の養子縁組に関連する生活上のストレスに対処するために制定されたものはどれですか。最近の研究によると、1975年から2009年の間に薬物使用障害のある麻酔科研修生に対する治療およびサポート プログラムを慎重に拡大した結果、そのような薬物使用の再発率がほぼ 50% 減少しました。 次のプログラムのうち、加齢に伴う臨床障害の検出において高い陽性予測値を持つものはどれですか。注: 迷走神経操作により心室反応が遅くなり、F 波の認識が容易になります。 心拍出量が減少した場合は、アトロピンまたはイソプロテレノールによる即時治療が必要です。 患者の状態が安定しているが、心室頻拍が短時間だけ続く場合は、薬物療法が推奨されます。 例としては、臨床的に有意な血圧低下を伴う洞性徐脈や結節性調律があります。 持続性不適切徐脈を呈する心臓移植患者。 許可を得て転載：心臓リズム管理デバイスを装着した患者の周術期管理に関する実践アドバイス：ペースメーカーおよび植込み型除細動器。 アメリカ麻酔科学会の心臓リズム管理デバイスを装着した患者の周術期管理に関するタスクフォース-MACROS-による報告書。 電気焼灼器がリード線を通って心筋に到達した場合、ペーシング閾値の上昇を伴う心筋熱傷が生じる 10。 高周波アブレーションでは、電流への曝露が長時間続くため、干渉が発生するリスクが高くなります。

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これらの筋肉の収縮は、内臓を押し上げることによって静かな呼気と強制的な呼気の両方を助け（これにより、弛緩した横隔膜が胸腔のさらに奥に押し込まれる）、また咳や嘔吐にも役立ちます。 これらの筋肉はすべて、分娩（出産）-MACROS-、排尿（排便）-MACROS-、排便（直腸からの便の排出）-MACROS-など、腹腔内圧-MACROS-を上昇させるあらゆる動作にも関与しています。 広背筋 大胸筋の腹部 大胸筋 白線 外腹斜筋 腱膜は外腹斜筋 鼠径靱帯 前上腸骨棘。 外腹斜筋は、腸骨棘細胞腱膜の一部で、腹壁筋の前外側群にある 3 つの筋肉の中で最も表層に位置する外腹斜筋で、表層筋膜のすぐ深部にあります (表 4)。 外側に位置する筋繊維は下内側方向に伸び、大きな腱膜成分は腹壁の前部を正中線まで覆っています。 正中線に近づくと、腱膜は絡み合って白線を形成し、剣状突起から恥骨結合まで伸びます。 関連靭帯、外腹斜筋腱膜の下縁は、両側の鼠径靭帯 を形成します。 この外斜筋腱膜の厚くなり強化された自由端は、外側では上前腸骨棘の間、内側では恥骨結節の間を通過します。 それは折り畳まれて溝 を形成し、鼠径管 の形成に重要な役割を果たします。 他のいくつかの靭帯も、鼠径靭帯の内側端にある靭帯の延長から形成されます。ラクナ靭帯は、鼠径靭帯の内側端にある靭帯の三日月形の延長です。鼠径靭帯ラクナ靭帯恥骨結節大腿動脈と静脈。 追加の靭帯は、骨盤縁の恥骨櫛に沿ってラクナ靭帯から伸び、恥骨（クーパー）靭帯を形成します。 前方で正中線を横切り-MACROS-、反対側の横隔膜筋膜と関連し-MACROS-、横隔膜の下面の筋膜と連続します-MACROS-。 後方では後腹壁の筋肉を覆う深筋膜と連続し、胸腰筋膜に付着します。 腸骨稜に付着した後、横筋膜は骨盤骨の上部領域に関連する筋肉を覆う筋膜、および骨盤腔の筋肉を覆う同様の筋膜と融合します。 したがって、腹腔を取り囲む深層筋膜の連続層があり、一部の領域では厚く（マクロ）、他の領域では薄く（マクロ）、付着していたり​​自由であったり（マクロ）、特殊な構造の形成に関与しています（マクロ）。 内腹斜筋は外腹斜筋の深層部にあり、3 つの筋肉のうち 2 番目にあたります (表 4)。 この筋肉は外腹斜筋よりも小さくて薄く、その筋繊維のほとんどは上内側方向（マクロス）に通っています。 その外側の筋肉成分は前方で腱膜として終わり、正中線で白線と融合します。 腹横筋垂直筋腹壁筋の前外側群にある 2 つの垂直筋は、大きな腹直筋と小さな腹錐体筋です (表 4)。 それは前部腱膜 で終わり、正中線 で白線と融合します。 腹直筋、横筋、筋膜 3 つの筋肉はそれぞれ、前面と後面が深層筋膜 (または覆う筋膜) の層で覆われています。 一般的に、これらの層は、腹横筋（腹横筋膜）の深層（よりよく発達している）を除いて目立った特徴はありません。 横隔膜筋膜は、腹腔の内側を覆う連続した深層筋膜層であり、腹直筋に続いて長い 筋であり、前腹壁 の長さまで伸びています。 これは一対の筋肉 であり、正中線で白線 によって分離されており、恥骨結合から肋骨縁 まで上昇するにつれて幅広くなり、細くなります。 その経路 に沿って、3 つまたは 4 つの横方向のブラス バンドまたは腱の交差点 が交差します。 錐体筋 恥骨（クーパー）靭帯 前上腸骨棘 2 番目の垂直筋は錐体筋 -マクロ- です。

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脂肪壊死による白亜質の沈着は、膵臓や腹部の脂肪組織に影響を及ぼし、低カルシウム血症（-MACROS-）を引き起こす可能性があります。 損傷は主に腺房細胞に影響を及ぼしますが、血管も影響を受け、重度かつ広範囲にわたる場合は、ランゲルハンス島さえも破壊される可能性があります。 膵炎のあまり一般的ではない原因としては、高トリグリセリド血症（通常 >500 mg/dL）、高カルシウム血症、外傷、アザチオプリン、ジダノシン、ペンタミジン、バルプロ酸、アヘン剤、チアジドなどの薬剤などがあります。 トリプシンの活性化は、プロエラスターゼやプロホスホリパーゼなどの追加の酵素前駆体活性化カスケード-MACROS-を引き起こし、脂肪細胞や膵臓実質を分解します-MACROS-。 トリプシンの放出はプレカリクレインを活性化し、キニン系を活性化させ、血管血栓症や損傷を引き起こします。 これらの遺伝性の膵炎は、慢性の再発性経過をたどり、膵腺癌のリスクが増加することがよくあります。 右の図 では、開腹手術と膿瘍のデブリードマント後にドレーンが設置されています。 慢性的なアルコール乱用はこの病状の一般的な原因であり、通常は軽度から中程度の急性膵炎の繰り返しの後に発生します。 残存する機能的実質の量に応じて、吸収不良および脂肪便を伴う膵機能不全が発生する可能性があり、また、ランゲルハンス島の喪失により最終的に糖尿病が発生する可能性がありますが、通常、ほとんどのランゲルハンス島は保存されます。 左側の縁が鈍くなった黄色がかった肝臓は、アルコール乱用による脂肪肝と一致します。 仮性嚢胞は、肉芽組織（マクロス）によって区切られた液状壊死の局所領域です。 肉眼的および放射線学的には嚢胞構造として現れ、膵臓蜂巣腫瘤（腫瘤として現れる）と同様に、二次感染を起こして膵臓膿瘍を形成することがあります。 ここでの液体貯留を伴う炎症は、小網嚢の領域にある胃の近くの隣接する大網まで広がります。 仮性嚢胞は、出血、腹膜炎、敗血症が発生する可能性があるため、膵炎の重篤な合併症です。 症例の約 60% は膵頭部に影響を及ぼし、黄疸を伴い、ホルマリン固定後に左側の肝臓が緑色になることで特徴付けられ、黄疸と直接型高ビリルビン血症を伴う胆道閉塞によって引き起こされます。 腫瘍は肝門部に浸潤しており、肝臓への小さな実質性黄褐色転移が存在します。 膵臓がんは、米国におけるがんによる死亡原因の第 4 位です。 早期に診断される症例はほとんどなく、典型的な予後は不良であり、5 年生存率は 5% 未満です。 癌が体部または尾部領域に発生した場合、持続的な刺すような痛みが最初の主訴となることがあります。 膵臓腺癌のほとんどは、診断時に周囲の組織に浸潤しているか、転移しています。 喫煙は、慢性膵炎や糖尿病と同様に、危険因子です。 あまり一般的ではないリスク要因としては、ポイツ・イェガース症候群や遺伝性膵炎-MACROS-などがあります。 原因-MACROS-に関係なく、臨床所見には腹痛-MACROS-、食欲不振-MACROS-、黄疸-MACROS-、体重減少-MACROS-が含まれます。 動脈または静脈の血栓症を伴う凝固亢進状態であるトルソー症候群-MACROS-は、症例の 10% で発生します-MACROS-。 これらの腫瘍には、顕著な線維形成（コラーゲン結合組織間質の増殖）-MACROS- がみられることがよくあります。 これらは局所的に浸潤し、必ず後期段階で診断されるため切除が困難です。 神経周囲浸潤は一般的であり、癌に典型的な持続的な痛みの原因となります。

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肋骨脊椎関節と関連する靭帯が一緒に働くことで、肋骨頸部は、主に上部肋骨で縦軸を中心に回転したり、主に下部肋骨で脊柱に対して上昇または下降したりできるようになります。 呼吸中に胸腔の容積を変えるには、脊柱上のすべての肋骨の複合的な動きが不可欠です。 関節 肋椎関節 肋横関節 肋横関節は、肋骨の結節と関連する椎骨の横突起との間の滑膜関節です。 関節は、関節の内側と外側にある横突起と肋骨の間の空間にまたがる 2 つの強力な関節外靭帯によって安定化されています。肋横靭帯は関節の内側にあり、肋骨の頸部を横突起に取り付けます。 外側肋横靭帯は関節の外側にあり、横突起の先端を肋骨結節の粗い非関節部分に付着します。 3 番目の靭帯 である上肋横靭帯 は、肋骨頸部の上面を上にある椎骨の横突起 に接続します。 胸肋関節は肋骨頭と接合し、肋骨頭の 2 つの面は、自身の椎体にある上面と、その上の椎体にある下面と接合します。 この関節は、関節内靭帯（マクロス）によって 2 つの滑膜区画に分割されており、この靭帯は胸骨稜を胸骨に付着させています。胸肋関節は、上部の 7 つの肋軟骨と胸骨の間の関節です。 肋骨 I と肋骨柄の間の関節は滑膜性ではなく、肋骨柄と肋軟骨の間の軟骨結合 で構成されています。 第二肋軟骨と胸骨の間の関節は、関節内靭帯（マクロス）によって 2 つの区画に分割されています。 この靭帯は、第 2 肋軟骨を胸骨柄と胸骨体の接合部 (-MACROS-) に接続します。 軟骨間関節 軟骨間関節は、隣接する肋骨の肋軟骨の間に発生します。 軟骨間関節は胸骨への間接的な固定を提供し、滑らかな下肋縁の形成に貢献します。 これらは通常、滑膜性（マクロス）であり、薄い軟骨被膜は軟骨間靭帯（マクロス）によって補強されています。 この平面は、上縦隔と下縦隔を分離し、心膜の上縁 を示します。 また、上行大動脈の末端を大動脈弓の始まり から分離し、大動脈弓の末端を胸部大動脈の始まり から分離し、肺動脈幹 のすぐ上にある気管の分岐部を通過します。 胸骨柄関節の臨床応用 胸骨柄関節の臨床的に有用な特徴は、簡単に触診できることです。 これは、胸骨柄が通常、胸骨体に対して後方に傾斜し（マクロス）、胸骨角（マクロス）と呼ばれる隆起した特徴を形成するためです。 肋骨 I は鎖骨の下にあり、首の付け根の組織に埋め込まれているため、触知できません。 胸骨柄と胸骨体の間、および胸骨体と剣状突起の間の関節は、通常、結合部 -マクロ- です。 呼吸中、胸骨柄と胸骨体の間にはわずかな角度の動きのみが発生します。 胸骨体と剣状突起の間の関節は、加齢とともに骨化してしまうことがよくあります。 さらに、胸骨角は、椎間板と胸壁の間の水平面上にあります。 局所解剖学 · 胸壁 3 表面解剖学 肋骨の数え方 肋骨の数え方を知ることは重要です。なぜなら、さまざまな肋骨が、より深部の構造の位置を示す触知可能な目印となるからです。 特定の肋骨の位置を特定するには、胸骨柄の上部にある頸静脈切痕を触診します。