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彼らは、-MACROS-プラセボと比較して失禁エピソードの大幅な減少を発見しました（-52。 パッド使用-MACROS-、排尿間隔の平均時間-MACROS-、生活の質-MACROS-、全般的な改善の印象などの副次的評価項目はすべて、プラセボ-MACROS-と比較して大幅に改善されました。 薬物の副作用には、口渇、疲労、便秘、多汗症な​​どがあり、デュロキセチンを服用している女性では有意に多く見られました。 治療継続率を調べたところ、当初登録された228人の患者のうち4週間を超えて治療を継続していたのはわずか31%であり、治療継続率は非常に低いことが判明した[349]。 参加者の半数以上が、中止の理由として副作用を挙げ、33%が有効性の欠如を報告しました。 登録から 1 年後、MACROS に選ばれた最初のコホートの 82% が、腹圧性尿失禁の治療のために中尿道スリング手術を受けました。MACROS 。 を継続した患者のうち、80% 以上が、患者の全般的改善印象評価尺度 に基づいて、少なくとも「治療を開始して以来、良くなった」と報告しました。 同じ論文 では、2758 人の患者からなる別のコホートで、失禁エピソードの中央値が 50%77% 減少し、患者の全般的な改善印象が少なくとも「良好」であったことが 70% 88% で報告され、いずれも 72 週間の治療期間中安定していました。 「大うつ病性障害やその他の精神疾患のために抗うつ薬を服用している小児、青年、若年成人では自殺念慮や自殺行動のリスクが増加する」という「ブラックボックス」警告がある[311]。 イミプラミンの作用については、以前 でさらに詳しく説明しました。 理論的には、このレベルでのアドレナリン作用の増強がノルアドレナリン再取り込みの阻害によって生じた場合、尿道抵抗の増加が予想される。 しかし、イミプラミンは、少なくとも血管平滑筋においては、アドレナリン遮断効果も引き起こします。 エストロゲン エストロゲンは長年、失禁の治療に推奨されてきましたが、この目的でのリスクと利益の比率については依然として大きな論争が続いています。 数多くの臨床研究が存在しますが、方法論や投与される薬剤に一貫性がほとんどないため、利用可能なデータの解釈に問題が生じます。 閉経後、尿道圧パラメータは通常わずかに低下し、この変化は一般的にエストロゲンレベルの低下と何らかの形で関連していると認められていますが、実際の変化が平滑筋、血液循環、支持組織、または粘膜シール機構のいずれで起こるかについては、まだ推測の域を出ません[223]。 ホルモンおよび泌尿生殖器治療委員会は、6件の対照試験と17件の非対照試験を含む166件の論文をレビューした[165]。 尿失禁の主観的な改善は確認できましたが、客観的な尿漏れ量を測定したところ、有意な変化は見られませんでした。 併用療法 により、8 人の患者は完全に排泄を禁欲できるようになり、9 人の患者は大幅に改善し、変化がなかったのは 1 人のみでした。 これらの女性は、子宮摘出の状態に基づいて、エストロゲン単独-MACROS-、エストロゲンとプロゲステロンの併用-MACROS-、またはプラセボ-MACROS-に無作為に割り付けられました。 エストロゲン単独-MACROS-またはプロゲステロンとの併用-MACROS-は、排尿をコントロールできる女性の失禁リスクを高め、軽度の症状のある女性の失禁を悪化させることが示されています-MACROS-。 膣エストロゲンは、泌尿生殖器萎縮に伴う細胞学的変化の改善を介してこのプラスの効果を発揮すると考えられている[228]。 エストロゲンの使用に関する議論は、尿路への潜在的な影響よりもはるかに深いものです。 心血管疾患、骨粗鬆症、血管運動症状、乳がん、およびその他の病状への影響は、リスクベネフィット分析 で考慮する必要があります。 適切な膀胱収縮の失敗は、正常な排尿筋収縮を開始および維持するために必要な神経筋機構のいずれかの一時的または永続的な変化によって発生する可能性があります。 神経学的に正常な個人では、排尿反射の抑制は、特に骨盤および会陰部からの刺激などの痛みを伴う刺激によって二次的に生じる場合もあれば、心因性である場合もあります。 一部の薬物療法は、神経学的または筋原性のメカニズムを通じて膀胱の収縮性を阻害する可能性があります。

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血管収縮薬 敗血症性ショックの患者では、適切な組織灌流を回復するために血管収縮薬が必要になることがよくあります。 血管収縮薬（表53-6）の中では、アドレナリン作動性血管収縮薬が最も一般的に使用されています。 アドレナリン作動薬の違いは、アドレナリン受容体やドーパミン受容体（マクロス）の関連する刺激によって異なります。 βアドレナリン受容体の刺激は血管緊張を高めるだけでなく、心臓後負荷の増加や、局所床（主に皮膚と内臓領域）および微小循環の血管収縮を引き起こす可能性もあります。 組織灌流に関する最終的な結果は、全臓器血流の回復と微小血管灌流の潜在的な障害との間のバランスによって決まります。 は心拍出量 を増加させるだけでなく、 -アドレナリン受容体の刺激により内臓灌流と微小循環 がさまざまな程度に改善されます。 エピネフリンとノルエピネフリンは同様に強力ですが、エピネフリンはより多くの副作用を伴い、これには頻脈、不整脈、乳酸値の上昇、代謝性アシドーシス、内臓循環障害が含まれます。 敗血症性ショックの患者 330 名のみを対象とした試験で死亡リスクが増加する傾向が報告されたため、死亡率の差を評価するには検出力が不十分でした。 血管作動薬 薬物 血管収縮薬 ドーパミン エピネフリン ノルエピネフリン バソプレシン 変力薬 ドブタミン エノキシモン/ミルリノン 2。 高用量で内臓虚血のリスクあり 通常の用量 コメント 感染症 レボシメンダン 半減期が非常に長い ノルエピネフリンと比較して、ドーパミンは不整脈とより頻繁に関連付けられています。 ほとんどの文献は、-MACROS- ノルエピネフリン の補助として低用量のバソプレシンの使用を支持しています。 これらの有望なデータは、より大規模な試験で確認される必要がありますが、ノルエピネフリンの補助として低用量のバソプレシンを使用することを支持する証拠はすでにあります。 高用量のバソプレシンは内臓虚血の兆候と関連していた、46 また、バソプレシンのみの使用は大規模な試験では検証されていなかった。 難治性低血圧を伴う敗血症患者には、ヒドロコルチゾン（4×50 mg/日）の投与を考慮する必要があります。 この薬剤は血管収縮薬の効果を増強し、ショックの持続時間を短縮します。 確かに、低い Scvo2 は低灌流の兆候と関連していますが、この段階では、心拍出量が不十分なのは持続的な血液量減少 (不十分な前負荷) のためなのか、それとも収縮力の低下が原因であるのかはわかっていません。 この段階では、心エコー検査や高度な血行動態モニタリング（経肺熱希釈法または肺動脈カテーテル）が、心拍出量の低下の原因を特定するのに役立つ場合があります。 20 g/kg/分を超える用量は、重大な代謝効果および重大な頻脈や不整脈を伴うため、推奨されません。 エノキシモンやミルリノンなどのホスホジエステラーゼ阻害剤も使用できますが、これらの薬剤は末梢血管拡張を伴うことが多く、低血圧を引き起こす可能性があります。 レボシメンダンはカルシウム感作剤であり、敗血症の治療にも使用が提案されています。 この薬剤の特定の作用機序により、ドブタミンに反応しない患者でも心拍出量を増加させることができます。 初期かつ迅速な蘇生 の後、敗血症における全身血行動態は通常、Svo2 の上昇と全身血管抵抗の減少を伴う過活動循環によって特徴付けられます。 これらの所見は、酸素供給 (Do2) と酸素消費 (Vo2) の間の最適なバランスを示唆している可能性があります が、この状態では嫌気性代謝の増加に伴うさまざまな臓器での酸素利用の持続的な欠陥が示されており、敗血症中の臓器機能不全および死亡の発症における持続的な組織低酸素症の潜在的な役割を示唆しています。 敗血症における一見正常な全身血行動態パラメータにもかかわらず持続的な組織低酸素症というこの概念は、局所灌流の変化（例：-MACROS-、-MACROS-微小循環不全による「循環」低酸素症）または十分な酸素含有量がある場合の酸素利用の失敗（例：-MACROS-、ミトコンドリア機能不全に関連する「細胞障害性低酸素症」）-MACROS-と関連付けられています。 さらに、骨格筋を評価するいくつかの研究では、健康なボランティアにおける敗血症またはエンドトキシン注射後の最初の数時間は、ミトコンドリアの機能は実際には変化せず、むしろ（低下するのではなく）増加したことがわかりました。

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充填速度は 50 mL/分、患者は着席、膀胱容量は 400 mL、最初の排尿欲求 は 160 mL です。 女性は適切な病歴と検査-MACROS-で評価され、膀胱測定所見の結果は排尿日誌-MACROS-の助けを借りて徴候と症状に照らして評価されることが重要です。 大多数の女性は、尿流動態検査-MACROS-中に症状が説明され、従来の膀胱内圧測定-MACROS-からさらなる管理上の決定を行うことができます。 さらなる膀胱測定は、より長期間にわたり、より自然な状況で外来モニタリングを使用して実行することも、解剖学的構造の同時評価が望ましい場合はビデオ膀胱尿道造影法と併用することもできます。 女性の尿路症状の調査と治療における尿流動態検査の位置づけ。 一般診療における尿失禁の診断における患者の病歴の価値。 国際失禁相談質問票膀胱日記-MACROS-の開発と検証。 尿流動態における達成可能な基準の定義 - 初期安静時圧の前向き研究。 尿流動態検査中に腹圧を測定する際に直腸の代わりに膣を使用する。 尿道の解剖と機能は排泄コントロールの重要な決定要因です。 女性の尿道は全長にわたって複雑な管腔構造（マクロス）を有しており、導管としての機能と、尿刺激物（マクロス）から尿路の下にある間質を保護するバリアとしての二重の機能を果たします。 膀胱頸部と外尿道口の間の距離によって、尿道の解剖学的長さが決まります。 尿道粘膜には多くの陥入部があり、コラーゲン繊維の束-MACROS-を含む緩い弾性結合組織-MACROS-によって支えられています。 これにより、排尿時の膨張と、保存時の癒合（または尿道シール効果）が促進されます。 粘膜-MACROS-、粘膜下組織-MACROS-、尿道周囲筋膜結合組織は、尿道閉鎖と尿道密閉効果-MACROS-を促進します。 尿道には平滑筋と横紋筋の複合体 が含まれており、これが括約筋機構 に寄与しています。 比較的厚い内側縦平滑筋層が膀胱から外尿道口まで続き、尿道周囲の脂肪組織と線維組織に挿入されます。 かなり薄い層の円形平滑筋が、尿道の全長にわたって縦方向の繊維を包み込んでいます。 排尿時には尿道縦走平滑筋が排尿筋と協調して収縮し、尿道を短縮・拡張させると考えられている[1]。 尿道平滑筋は円形繊維と縦繊維から構成され、膀胱底部の排尿筋と結合して内因性括約筋機構を形成し、その主な機能は近位尿道と膀胱頸部にあります[2]。 横紋尿道括約筋は女性尿道の遠位3分の2を覆っています[3]。 豊富なコラーゲン-マクロ-に囲まれた繊細なタイプI（遅筋）繊維のみで構成されています。 近位、中尿道 の近くでは、尿道の周囲に完全なリングを形成し、これが 最も高い尿道閉鎖圧の領域 に相当します。 この横紋筋複合体は尿道に安静時の緊張を加え、尿道の閉鎖をさらに強化します。 さらに、恥骨尿道靭帯複合体は中尿道に安定性をもたらします。 腹腔内圧が上昇している間、尿道は尿道周囲筋膜によって作られたサポートハンモックによって閉じられ、尿道抵抗が増加し、排尿コントロールが促進されます。 さらに、このサポートハンモックは尿道を安定させ、過度な尿道下降を防ぎます。

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成功は、-MACROS- ベースライン と比較して、選択された排尿日誌パラメータが 50% 以上改善されることと定義されました。 尿意切迫性頻尿症候群の患者 25 名 のうち、11 名 (7 名は摘出手術済み) から 5 年間の追跡日誌が入手でき、そのうち 40% は 1 日あたりの排尿回数に関して依然として良好な結果が得られました。 しかし、治癒したのはわずか33%であり、つまり緊急性はなく、日中の頻度は正常であった[48]。 インプラントを受けた患者のうち、69% は 6 か月の追跡調査でカテーテル挿入が不要となり、さらに 14% ではカテーテル挿入量が 50% 以上減少しました。 18ヶ月の追跡調査-MACROS-では、評価可能な24人の患者のうち58%でカテーテル挿入が完全に不要になった[55]。 平均48ヶ月の追跡調査後、72%が自然に排尿し、50%は自己導尿を行う必要がなかった[56]。 平均41ヶ月の追跡調査後、86%が自然に排尿し、55%は自己導尿を行う必要がなかった[57]。 成功は、-MACROS- ベースライン と比較して、1 日あたりのカテーテル挿入回数が 50% 以上減少したことと定義されました。 非閉塞性尿閉患者 31 名のうち 22 名（1 名は摘出手術済み）から 5 年間の追跡日誌が入手可能であり、そのうち 58% は依然として良好な転帰を示していた。-MACROS- しかし、カテーテルを全く必要としなかった患者の割合は報告されていない[45]。 また、ファウラー症候群のためにインプラント手術を受けた患者では、特発性停滞 の患者よりも長期成功率が高く、62 であることが分かりました。 要約すると、-MACROS- では、カテーテル挿入回数が 50% 以上減少したことが 58%86% で確認されています。 治癒率、つまりカテーテル挿入をまったく必要としない患者の割合は、41～48 か月の追跡調査後、約 50%～58% です。 一部の研究者は、症状が最大75%改善し[5961]、そのうち20%が「治癒」したという良好な結果を報告している[60]。 Cameron ら は、仙骨神経調節後のメディケア対象者におけるバッテリー寿命を報告しました。 間質性膀胱炎患者における限られた証拠は、仙骨神経の神経調節が初期の症状の改善につながるものの、より長い追跡調査ではあまり効果がないことを示しているようです。 最も頻繁に報告される問題は、パルスジェネレータまたはリードの位置、あるいは脚の痛みです。 7 年間の研究期間中に、難治性排尿機能障害 (47 例) のためにインプラント手術を受けた 55 人の女性に対して、26 回の外科的修正 (8 回の組織片切除を含む) を実施する必要がありました。 特に、タイン付きリードとタインなしリードに関連する有害事象発生率はそれぞれ 28% と 73% でした。 有爪リード群と無爪リード群の平均追跡期間はおよそ 11 です。 この違いは、有害事象発生率の差を少なくとも部分的に説明できます。 尖端リードには合併症がないわけではなく、2 つの でリードの移動が報告されています。 しかし、-MACROS-、初期の成功の持続性は、ほとんどのレポートで過大評価されている可能性があります-MACROS-。 難治性切迫性尿失禁患者の治癒率は45年間の追跡調査で約15%～20%である[46,48]。 尿意切迫性頻尿症候群の患者では治癒を定義することは困難であるが、正常な日中の排尿頻度は患者の約3分の1で達成可能であると思われる[48]。

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エチオピア南西部のジマ大学専門病院-MACROS-における骨盤臓器脱。 さらに多くの人々、特に発展途上国では、援助を受けることができません[8,9]。 失禁の心理的影響は十分に文書化されており、助けを求めることに対する障壁は文献で頻繁に特定されています。 障壁としては、恥ずかしさ-MACROS-、社会的偏見-MACROS-、失禁は避けられない-MACROS-、治療できない-MACROS-、あるいは老化の正常な一部であるという誤った考え（[10] MACROS）などが挙げられます。 ガートリー[11]によるスティグマの定義は、「何らかの特徴や「印」に基づく差異の認識と、個人の価値の低下の結果-マクロ-」です。 スティグマ化は、ある人物が他の人々から慢性的に社会的、物理的に避けられることによって特徴付けられます。 スティグマに関連する重要な特徴は、多くの場合、スティグマ化された個人と社会が、状態 の極端な立場を表していることです。 これらの定義と偏見の属性は、失禁 と密接に関連しています。 ガートリー[13]は、医療におけるスティグマは社会におけるスティグマ化の一部であり、すべての人にとってコストがかかると指摘している。 オーテンとその同僚[15]は、多くの形態のスティグマ化は、この病気回避システム-MACROS-の活性化を反映しており、そのシステムは、正確さ-MACROS-に関係なく、病気-MACROS-を暗示する-MACROS-目に見える兆候やラベル-MACROS-に-反応-MACROS-する傾向がある-MACROS-であると提案しています。 ヨアヒムとエイコーン[16]は、人々が-MACROS-スティグマ-MACROS-にどのように反応するかを説明する枠組みを開発した。 それがより目に見えるようになると、彼らはその状態を隠すことができるかどうかに焦点を合わせる必要がありました。 失禁に付随する汚名、恥のレベル、当惑は、うつ病や癌の場合よりも高い[18]。 これは驚くべきことではありません。なぜなら、排尿と排便のコントロールは、排尿と排便に関する許容される規則と行動を発達させてきた西洋文化において、社会規範への適応だからです[1921]。 私たちの社会は衛生と個人の衛生に大きな重点を置いています[23]。 個人の衛生や排泄に関する議論は、特に西洋文化においては、社会的な会話の一部ではありません。 トイレトレーニング-MACROS-では、子どもたちに尿や便の排泄に関するあらゆる文化的規範や期待を植え付けます[24]。 成人になってから失禁が起こると、その人は子供の頃の信念を蘇らせ、自分の状態を内面化し始め、自尊心の低下や羞恥心、そして「正常」ではないという感情を引き起こします[10]。 これらの障壁は一般の人々だけでなく多くの医療提供者にも共通しており、介護の負担に寄与している可能性がある[25]。 失禁の回避は多くの人が用いる戦略であり、世界的な対処法である です。 回答者の 80% 以上が、以下の内容に同意すると述べています。 · · · · 尿漏れは、すべての女性が直面する一般的な問題です。 失禁患者は、無神経な言葉遣いや自由の喪失を経験し、繊細な性質の質問に耐えます -マクロ-。 ラテン系女性は、この問題に関して、家族の間でもさらに秘密主義を貫いていました。 同様の認識は、便失禁や肛門失禁を経験した人々からも報告されています。

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この持続的な収縮は、外肛門括約筋の持続的な活動に似ており、肛門括約筋が肛門を閉じるのと似た方法で膣腔を閉じます。 この一定の作用により、骨盤底に脱出が起こる可能性のある開口部がなくなり、骨盤内臓器が支えられる比較的水平な棚が形成されます[45,46]。 恥骨内臓成分と恥骨直腸成分の両方に、裂孔を圧迫して閉じる 重要な水平成分があります。 対照的に、恥骨内臓筋のみが、挙上において役割を果たすことができる上向きの垂直ベクトルを持っています。 恥骨直腸筋の垂直ベクトルは、実際にはわずかに下向きの方向にあります -マクロ-。 出産に伴う肛門挙筋の損傷は恥骨尾骨筋にのみ影響を及ぼすという事実[48]は、肛門挙筋損傷の結果を理解する上でこれらの筋肉を区別することが重要であることを意味している。 筋肉と結合組織の相互作用靭帯障害の程度と脱出の程度は肛門挙筋の状態にも影響され、相互作用することを認識することが重要です[4951]。 正常な挙筋機能 では、(a) 膣壁は並置され、前方圧力と後方圧力はバランスが取れています。 この状況では、膣は腹圧と大気圧の圧力差にさらされることになります。 肛門挙筋が適切に機能している限り、骨盤底は閉じられ、靭帯と筋膜は緊張状態にありません。筋膜は単に、肛門挙筋の上にある臓器をその位置に安定させるように機能します。 骨盤底筋が弛緩したり損傷したりすると（マクロス）、骨盤底が開き、膣は高い腹圧と低い大気圧の間に位置します（マクロス）。この状況では、靭帯によって膣が所定の位置に保持される必要があります（マクロス）。 靭帯は短期間であればこれらの負荷に耐えることができますが、骨盤底筋が骨盤底を閉じない場合、結合組織が長期間この負荷に耐えなければならず、最終的には膣を所定の位置に保持できなくなります。 水平線より上の角度には「±」記号が付き、水平線より下の角度には「-」記号が付きます。 細い線は、閉じる機能と持ち上げる機能-MACROS-に関連する各力の部分を示しています。 船は子宮に、ロープは靭帯に、水は骨盤底筋によって形成される支持層に相当します。 ロープ（靭帯）は、子宮が水面（骨盤底筋）に浮かんでいるときに、子宮をバースの中央に保持する -マクロ- 機能を果たします -マクロ-。 しかし、水位が下がりすぎて、水のサポートなしで船を支えるためにロープが必要になると、ロープが切れてしまいます。 骨盤底における同様の状況は、靭帯と筋膜によって位置が安定している子宮と膣を支える骨盤底筋に関係しています。骨盤底筋が損傷して臓器を所定の位置に保持できなくなると、結合組織は著しい過負荷のために機能しなくなります。 これは処女膜輪の高さにあり、尿道、膣、会陰部を坐骨恥骨枝に接続します。 会陰膜のすぐ上には、尿道圧迫筋と尿道膣括約筋-MACROS-があり、これらは横紋尿生殖括約筋-MACROS-の一部として以前に説明されました。 「会陰膜」という用語は、より正確な最近の解剖学的情報[56]を反映して、古い用語「尿生殖隔膜-MACROS-」に代わるものです。 尿生殖横隔膜のこれまでのコンセプトでは、2 つの筋膜層 と、その間に横向きの筋肉 (深会陰横筋) が示されています。 連続組織学および肉眼的解剖に基づく観察、しかし では、単一の結合組織膜 が明らかになり、これらの筋肉と肛門挙筋が のすぐ上に位置しています。