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私はループ部分を側方腹膜壁に縫合することを好みます。こうすることで、導管の外側の小腸がヘルニアになる可能性がなくなります。 多くの人は、セグメントを直接前腹壁に持ってくることを好むが、そうすることで、腸がループの両側で尾側に下降できるようになる。 ロボットによる外科的アプローチは説明されていますが、最も経験豊富な外科医のみが試みるべきです (Tyritzis et al、2012)。 合併症 術後早期および術後後期の合併症は表97-5に記載されています。 これらの合併症の多くは膀胱摘出術を受けた患者にも報告されているため、導管の構築のみにこれらの合併症を明確に帰することは困難です。 したがって、表 97-5 のこれらの発生率は、スペクトルの上限を反映するものと予想されます。 極めて管理が難しい出血は、肝硬変や静脈瘤が原因である可能性があります。 より合併症の少ない方法としては、経皮経肝門脈シャント術または塞栓術を伴う経肝血管造影法があります (Lashley et al、1997; Medina et al、1998)。 記載されていない合併症には、高血圧-MACROS-、腎不全-MACROS-、腎機能低下-MACROS-、死亡-MACROS-などがあります。 これらのステントは、先端が取り外された Yankauer 吸引器具 を使用して簡単に導入できます。 吸引器具は、セグメントの遠位端を経由して尿管吻合の目的の位置まで導入されます。 ヤンカウアーの先端を切ると（マクロ）、その先端が腸内の目的の部位から突き出ます（マクロ）。 ステントを吸引器具「MACROS」に通し、吸引器具を「MACROS」で除去します。 長期（20 年）にわたって、患者の 7% が透析を必要とする腎不全を発症し、60% が上部尿路の悪化を示します (Koch ら、1992)。 救済膀胱摘出術後、合併症が増加し、患者の約 3 分の 1 が早期合併症の 1 つを経験します (Abratt ら、1993)。 また、腸管切片が使用され、腎移植を必要とする患者では合併症率が上昇します (Nguyen et al、1990)。 片側の第 2 尿管を特定できない場合は、腹腔内尿漏出を引き起こし、過度の罹患率を引き起こす可能性があります (Evans ら、1994)。 二重尿管は、十分な口径がある場合には別々に移植することで対処できます。または、へら状にして、縫い合わせて、単一のユニットとして回腸導管に移植することもできます。 小腸導管小腸は小腸の中で最も直径が大きく、腸間膜が最も長い です。 括弧内の数字は、パーセンテージが導き出されたケースの数を表します。 患者の最近の報告では、そのほとんどが 5 年以上観察され、電解質の問題の大部分は軽微であることが示されており、その一連の患者のうち、重度の低ナトリウム血症性代謝性アシドーシスを呈していたのはわずか 4% 程度でした。 残りの合併症の大部分は、腎結石（12%）、ストーマ周囲ヘルニア（6%）、および腎盂腎炎（4%）でした（Fontaine et al、1997）-MACROS-。 結腸または回腸のいずれかを使用することが推奨されない状況を除いて、小腸導管を使用するケースを することは困難です。 しかし、このシリーズでは、必要な場合には空腸を導管としてうまく使用できることを指摘しています。

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膀胱への最小限の充填と下腹部壁の手動圧迫を組み合わせて腫瘍を切除鏡の方に導くことで、腫瘍の除去が容易になります。 現代の切除鏡は、ほとんどの膀胱全体に到達するのに十分な長さです。一時的な会陰尿道造設により、より深いアクセスが可能になりますが、腫瘍がアクセスできない肥満患者を除いて、ほとんど必要ありません。 直腸または膣を介した指の操作により、切除が容易になる場合があります。 尿管口付近の切除中は、焼灼術後の瘢痕による閉塞を防ぐために注意が必要です。 純粋な切断電流は瘢痕形成を最小限に抑え、必要に応じて開口部の切除を含めて安全に実行できます。 壁内尿管の切除により、腫瘍が完全に根絶される場合もありますが、悪性細胞が逆流するリスクがあります。 あるいは、小さな腫瘍はコールドカップ生検鉗子のみを使用して切除することもできます。 これは、膀胱壁が薄いために穿孔を起こしやすい高齢女性に特に有効です。 焼灼法を成功させるには、膀胱を最小限に膨張させた状態で生検部位内に Bugbee 電極を配置します。 電極が生検クレーターの切断面に触れると、膀胱がいっぱいでない限り、電気エネルギーによって粘膜が電極の周囲で収縮します。 軽い洗浄により、高周波療法（マクロス）中に生成された血液と蒸発泡が領域から除去されます。 小さな（1 ～ 2 mm）リング状の白色凝固を視覚化することで止血が確認され、生検領域に焼灼剤を「塗布」した場合に生じる膀胱への損傷よりも損傷が少なくなります。 エネルギー電流を停止する前に電極をその部位から取り外すと、Bugbee 電極が尿路上皮から離れるときに新鮮な血栓が剥がれる可能性が低くなります。 腫瘍が筋肉に浸潤していると思われる場合は、確認生検に基づいて膀胱摘出術が行われる可能性が高いため、完全切除の代わりに、浸潤を確認するために境界と基底の生検が行われることがあります。 浸潤が証明できない場合は、筋肉浸潤以外の要因に基づいて膀胱摘出術に進む決定が下されない限り、再度の切除が必要になります。 手術標本で排尿筋を採取する必要性は広く教えられていますが、その利点は確立されていません。 たとえば、低悪性度疾患の場合、筋肉への浸潤の可能性は基本的に存在しないため、経壁生検では、膀胱穿孔のリスクと比較して、潜在的な利点はほとんどありません。 制御不能な血尿や臨床的な膀胱穿孔などの主な合併症は、症例の 5% 未満で発生しますが、膀胱造影を行うと、大多数の患者で軽度の穿孔を示す造影剤の血管外漏出が見られます。 穿孔の発生率は、技術的な詳細に注意し、膀胱の過膨張を避け、側壁の重大な病変の切除中に麻酔麻痺を使用して閉鎖筋反射反応を軽減することで減らすことができます。 さらに、大きくてかさばった腫瘍や筋肉浸潤のように見える腫瘍は、必要に応じて繰り返し切除することで残存腫瘍をより安全に除去できると考えられるため、段階的に切除する方がよい場合が多いです。 穿孔の大部分は腹膜外穿孔ですが、腫瘍をドーム部分で切除すると腹膜内破裂が起こる可能性があります (Collado et al、2000)。 穿孔による腫瘍播種のリスクは低いと思われます (Balbay et al、2005)。 事例報告では、穿孔後の膀胱外再発が確認されており、理論的には播種が原因と考えられています (Mydlo et al、1999)。 外科的修復を受ける患者では腫瘍播種のリスクが高くなることが示唆されていますが、この方法で管理できるのは重篤な腹腔内穿孔のみであるため、これは患者選択に関連している可能性があります (Mydlo et al、1999 年; Skolarikos et al、2005 年)。 腹膜外穿孔は、通常、尿道カテーテルドレナージを長期間行うことで管理できます。 腹腔内穿孔は自然に閉じる可能性が低く、通常は開腹手術または腹腔鏡による外科的修復が必要になります。

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さらに、この解析には高悪性度 T1 膀胱がんの患者も含まれていたため、その一般化は厳密に筋肉浸潤性の患者集団に限定されていました。 放射線単独療法は、現在、化学放射線併用療法よりも劣ると考えられるべきですが、緩和治療の設定では、または他のいかなる形態の治療（化学療法または手術）を受けるのに適さず、また受けたくない患者に対しては、考慮される可能性があります。 同シリーズにおける 5 年の全生存率、無再発生存率、疾患特異的生存率は、それぞれ 67% ～ 70%、39% ～ 62%、84% ～ 87% でした。 救済膀胱摘出術は患者の最大 4 分の 1 で必要になる可能性があり、症例の 75% で治癒につながる可能性があります。 部分的膀胱切除術は、術前化学放射線療法-MACROS-と組み合わせて行われることも報告されています。 Koga 氏らは、このアプローチで治療された筋層浸潤性膀胱がんの患者 46 名について報告しています (Koga et al、2012)。 治療は、シスプラチン（1日20 mgを5日間）の2サイクルの同時投与-MACROS-と40 Gyの外部放射線照射で構成されました。 部分的膀胱切除術-MACROS-の時点で筋層浸潤性疾患が残存していたのはわずか3名（7%）でした。 追跡期間の中央値は 45 か月で、5 年の全生存率と癌特異生存率はともに 100% でした。 根治的膀胱摘除術は依然として術前化学療法後の標準的な治療法であるが、部分的膀胱摘除術による原発腫瘍部位の切除は、部分的および完全奏効例に使用されている (Herr et al、1998 年; Sternberg et al、2003 年)。 補助化学療法は、部分膀胱切除時に病理学的所見が不良であった患者において無増悪生存率を改善することが報告されている (Kassouf et al、2006)。しかし、絶対数が少ないため、補助化学療法と部分膀胱切除の役割を定義するにはさらなる研究が必要である。 一次化学療法：筋層浸潤性膀胱癌の治療における全身化学療法の主な役割は、根治的膀胱摘出術-MACROS-と組み合わせた術前または術後補助療法として行われることです。 放射線単独療法 と同様に、併用化学放射線療法は 化学療法単独 よりも優れていることが一般的に認められています。 術前化学療法を受ける患者では、膀胱摘出術の時点で p0 病変を有する割合が増加することが十分に立証されています。 根治的膀胱摘除術は、術前補助療法に完全反応を示した患者に対する標準治療のままですが、患者がこの状況での膀胱摘除術を拒否するケースもあります。 最低 5 年間の追跡調査 では、患者の 64% が生存し、54% で膀胱が損傷していないことが示されました。 最終的に、コホートの 36 パーセントが膀胱がん-MACROS-で死亡し、その大多数は膀胱の浸潤性疾患を再発しました-MACROS-。 このグループにおける化学療法単独による生存期間延長の予測因子には、小さな孤立性腫瘍と低ステージ-MACROS-、完全切除腫瘍-MACROS-が含まれていました。 平均追跡期間 56 か月時点で、患者の 60% がさらなる治療を受けずに生存していました。 pT0 または 非筋層浸潤性疾患にステージダウンした患者は、-MACROS- 持続性筋層浸潤性疾患 の患者と比較して優れた生存率を示しました。 しかし、先に提示した結果は専門センターで得られたものであり、他の実践環境に適用できるかどうかは不明です。 放射線単独療法 放射線療法は、1980 年代半ば以前から筋層浸潤性膀胱癌の治療に使用されてきました。 より高い用量では局所反応率が向上することが示されていますが、毒性が増加するという代償が伴います。 5 年生存率は 26% から 50% と報告されていますが、放射線を単独療法として使用した場合、30% 以上の症例で局所再発が見られます。 Rodel ら (2002) は、放射線単独療法 を受けた 126 人の患者について報告しました。

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膀胱や膀胱周囲筋膜への侵入を避けるために、膣組織を深く「剥がす」ことを避けるよう注意が払われます。 次に、一連の吸収性縫合糸（マクロス）を使用して、瘻管上で剥離した部分を再度縫合します。 次に、膣壁の端が第 2 層として再接近し、一部の患者では部分的な膣閉鎖が生じます。 Latzko 手術の利点としては、出血量が最小限であること、尿管再移植が不要であること (尿管に隣接する瘻孔の場合でも、縫合糸が膀胱を通過しないため)、回復期間が短いことなどが挙げられます。 潜在的な欠点としては、膣が短くなる可能性（Enzelsberger および Gitsch、1991）-MACROS-や、直接重なり合う縫合線が作られる可能性-MACROS-などが挙げられます。 このアプローチでは、瘻管を隔離し、管の上皮化部分全体を幅広い逆円錐状に切除し、瘻管の膀胱側から膣側にかけて漏斗状の欠損を残します。 この技術の主な利点は、膣皮弁の可動化が不要であること-MACROS-、および膣の短縮が最小限に抑えられることです-MACROS-。 患者は、滅菌手術野内の膣にアクセス可能な低い切石位に置かれます。 剥離が遠位方向に進むにつれて、膀胱の縁に置かれたステイ縫合糸が牽引を大いに助けます。 膀胱から広範囲に移動させた後-MACROS-、連続吸収性縫合糸-MACROS-で膣を閉じます。 通常、術後の排液のために恥骨上チューブと尿道カテーテルが残されます。 問題となる可能性のある膀胱の過敏性を最小限に抑えるために、術後には抗コリン剤が多用されます。 膀胱増大術または尿管再移植術-MACROS-は、必要に応じて-MACROS-閉鎖前の恥骨上アプローチに組み込むことができます。ステップ 1：位置決め-MACROS-、準備-MACROS-、および牽引-MACROS-です。 患者を背側結石切開位にし、直腸パッキングを施し（直腸の識別を容易にするため）、下腹部と会陰を標準手術準備液「MACROS」で準備します。 適切な露出は、膣加重腟鏡、絹製陰唇牽引縫合糸、およびフック付きリング牽引器具 の使用によって維持されます。 膣口が狭い患者の場合、露出を改善するために後外側会陰切開を行うことがあります。 恥骨上チューブに加えて尿道カテーテルも挿入し、術後の尿の排出を最大限に高めます。 このような場合、瘻管の拡張を容易にするために、内視鏡的に瘻管にガイドワイヤーを挿入し、グッドウィン音を使用して順次拡張を行います。 次に、生理食塩水が瘻管を囲む膣前壁と膣フラップのラインに沿って注入されます。 瘻管を囲む逆 J 字型または U 字型の切開を、J 字型または U 字型の肢が膣の頂点まで伸びるように行います。 限局性瘻孔は切開部の湾曲部分に組み込まれます。 この切開の性質により、瘻孔修復部の上に前進および回転できる膣壁フラップを作成できます。 これにより、再建中に膣が短くなったり、縫合線が重なったりすることを防ぐことができます。 しかし、一部の外科医は、切開の長い方の端を前膣壁に沿って膣口に向かって延長することを推奨しています (Wang および Hadley、1990)。

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進行性尿路上皮癌患者を対象に、化学療法への反応後の維持療法としてスニチニブとプラセボを比較する二重盲検ランダム化第 2 相試験。 訂正：局所進行膀胱癌に対する術前化学療法と膀胱摘除術の併用と膀胱摘除術単独の比較。 カルメット・ゲラン菌抵抗性膀胱癌患者における根治的膀胱摘除術中の病理学的ステージアップは、無再発生存率の悪化と関連している。 根治的膀胱摘除術時のリンパ節転移患者に対する補助化学療法の影響。 術中に転移性疾患が発見されたため根治的膀胱摘除術を中止した患者の転帰。 根治的膀胱摘除術の合併症：周術期化学療法のタイミングの影響。 筋浸潤性膀胱癌に対する術前シスプラチン（C）-MACROS-、メトトレキサート（M）およびビンブラスチン（V）化学療法のランダム化比較試験-MACROS-の最新結果。 シスプラチンと術前または根治的放射線の同時投与による浸潤性膀胱癌の局所制御の改善。 尿中血管内皮増殖因子と血管内皮増殖因子発現および腫瘍進行との相関。 転移性移行上皮癌患者に対する第二選択治療としてのパクリタキセルとラパチニブの併用：症例シリーズ。 浸潤性膀胱癌に対する全温存または部分温存膀胱摘出術：勃起機能への長期的な影響。 限定的または拡大骨盤リンパ節郭清を伴う根治的膀胱摘除術後の転帰。 進行性尿路上皮移行上皮癌における第一選択化学療法としてのゲムシタビン＋シスプラチンとゲムシタビン＋カルボプラチンの比較：ランダム化第 2 相試験 の結果。 根治的膀胱摘除術を受ける患者における術後早期合併症が補助化学療法のタイミングに及ぼす潜在的影響：大規模三次癌センターの経験。 膀胱癌に対する根治的膀胱摘除術後の軟部組織における陽性手術マージンと癌特異的生存率。 進行性尿路上皮癌におけるパクリタキセル：腎不全患者および救済療法としての役割。 浸潤性膀胱癌に対する根治的膀胱摘除術後の生存率の予測: リスクグループ層別化、ノモグラムまたは人工ネットワーク ケベック州 における膀胱癌に対する根治的膀胱摘除術 前の術前遅延の分析。 リンパ節外への進展は、リンパ節転移を伴う膀胱癌患者の強力な予後因子である。 根治的膀胱摘出術および骨盤リンパ節郭清術における最小リンパ節方針がリンパ節収量、リンパ節陽性率、リンパ節密度、および膀胱癌患者の生存率 に与える影響。 膀胱癌根治切除術後の再発および死亡率の予測のための複合アポトーシスバイオマーカーの使用。 筋層浸潤性膀胱癌の病期分類のための[18F]フルオロデオキシグルコース陽電子放出断層撮影/コンピュータ断層撮影の前向き研究-MACROS-。 転移性尿路上皮癌の二次治療のためのナノ粒子アルブミン結合パクリタキセル：単一群、多施設、第 2 相試験。 筋層浸潤性膀胱癌に対する、導入低用量化学放射線療法と骨盤リンパ節郭清を伴う部分膀胱摘出術からなる選択的膀胱温存プロトコル：最初の 46 人の患者の腫瘍学的転帰。

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