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自律神経制御のための神経伝達物質システムは運動システムのものとは異なり、主に交感神経と副交感神経のネットワーク（マクロス）が関与します。 脊髄損傷に続発する一般的な医学的合併症は、起立性低血圧、自律神経反射障害、および膀胱機能障害です。 興味深いことに、eEmcと運動訓練後には、自律神経機能、特に膀胱機能の改善が観察されています[19、53、54]。 したがって、ここでは膀胱機能に焦点を当て、神経調節戦略を使用して脊髄損傷後に自律神経機能の一部をどのように回復できるかの例として取り上げます。 胸腰髄は交感神経支配 を生成し、仙髄は副交感神経と体性神経支配 を生成します。 腰仙髄より上の脊髄損傷は、中枢の、意志入力 を介した排尿制御を妨げます。 また、脊髄の排尿中枢の状態も変化し、その結果、最初は尿閉を伴う無反射膀胱が発生します。 回復期（-MACROS-）を経た後、脊髄排尿回路を介して自動的/反射的排尿と神経性排尿筋過活動が発症する[57]。 膀胱と尿道括約筋が同時に収縮することが多いため（排尿筋括約筋協調不全）尿量と尿流速度が低下します。-MACROS- 仙骨脊髄排尿回路は、完全麻痺の猫で研究されています。 このモデル-MACROS-では、C線維活動の亢進によって媒介される神経性排尿筋過活動が観察されています-MACROS-。 膀胱機能を改善するための治療法では、C 線維の緊張を損傷前のレベルにリセットする必要がある場合があります。 これらの確立されたシグナル伝達システムをどのように利用して神経調節介入による膀胱機能の改善を仲介できるかを理解することは、膀胱のコントロールをある程度回復するための生産的なアプローチとなる可能性がある[19、53、63]。 膀胱機能の改善を回復するために現在使用されている刺激技術は多種多様ですが、そのほとんどは、特定の神経や背根の神経支配除去などの外科手術を伴います。 既存のデバイスは排尿行動のサブセットを生成しますが、患者がデバイスに依存しなくなることを可能にする回路の永続的な可塑性変化にはつながりません。 たとえば、Finetech Brindley 後方/前方刺激装置 には、背根切断術 が伴うことがよくあります。 これらの外科的介入自体は、性機能の喪失など、他の自律神経機能に永続的な影響を及ぼします。 意志や脊髄上部の入力をバイパスする閉ループ型神経補綴インターフェースの最近の開発では、マイクロチャネル 141 に埋め込まれた求心性背根を介して膀胱の充満度を測定し、脊髄ネットワークが脊髄上部の入力なしで特定の運動タスクを実行することを学習できるようになります [13、14、4450]。 固有受容覚と感覚入力の力、運動制御における感覚運動脊髄ネットワークの重要性は、反射現象 -マクロ- として考えられてきました。 この過度に単純化された概念は、中央パターン生成 の実現により、ある程度 に変更されました。 中枢パターン生成の概念が非常に支配的になったため、この回路の他の機能はほとんど未開拓でした - マクロ -。 中枢パターン発生器が交互に屈曲と伸展をリズミカルに誘発する能力だけでなく、後肢全体に存在する複数の受容器からの複雑な感覚アンサンブルをリアルタイムで解釈する能力も重要であることが徐々に明らかになりつつある[43, 51]。 この解釈には、脊髄内のネットワークを活性化および抑制して、よく調整された動作と摂動に対する正しい反応を生み出すための適切な決定を下す能力が含まれます。 脊髄は、荷重負荷関連の感覚入力を解釈して、姿勢および運動タスク中にバランスを取り、平衡を維持できるのでしょうか。最近まで、腰仙部回路が姿勢または運動中に平衡とバランスを維持する能力を持っているという強力な証拠はありませんでした。

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体重減少率が 1 を超えると、胆石形成のリスクは指数関数的に増加します。 ウルソデオキシコール酸（600 mg/日）による胆石形成予防は、このリスクを軽減するのに効果的です。 身体活動療法 運動のみでは減量に中程度の効果しかありませんが、食生活の改善と運動の組み合わせは肥満の治療に最も効果的な行動的アプローチです。 運動の最も重要な役割は、減量した体重を維持することであると思われます。 余暇活動、旅行、家事などを通じて、日常生活に身体活動を取り入れる簡単な方法に焦点を当てることが提案されるべきです。 たとえば、歩くこと、階段を使うこと、家事や庭仕事をすること、スポーツをすること などが挙げられます。 患者に歩数計や加速度計を装着してもらい、日常生活の活動の一環として歩数や消費カロリーの総計を監視することは、有用な戦略です。 体重を減らし、その減量を維持するには、多くの場合、高レベルの身体活動（1 週間あたり 300 分以上の中程度の強度の活動）が必要になります。 これらの運動の推奨事項はほとんどの患者にとって困難であり、徐々に実施する必要があります。 行動療法 認知行動療法は、新しい食事や身体活動の行動を変え、強化するのに役立ちます。 何らかの行動的ライフスタイルの変更を推奨する場合、患者に対して、行動の変更が何であるか、いつ、どこで、どのように実行されるかを特定するよう求める必要があります。 これらの技術は実装に時間がかかるため、看護師や管理栄養士などの補助的なオフィススタッフによって監督されることがよくあります。 肥満治療薬は、従来、食欲抑制剤（食欲抑制薬）と胃腸脂肪ブロッカー（マクロス）の 2 つの主要なカテゴリに分類されてきました。 食欲抑制薬は、主に視床下部の 3 つのモノアミン受容体システム、すなわちノルアドレナリン受容体、ドーパミン受容体、およびセロトニン受容体 を標的としています。 消化管脂肪ブロッカーは、脂肪などの選択的主要栄養素の消化管からの吸収を抑制します。 中枢作用性食欲抑制薬 食欲抑制薬は満腹感（食後に空腹を感じないこと）と空腹感（食事を促す生物学的感覚）に影響します。 古典的な交感神経刺激アドレナリン剤（ベンズフェタミン、フェンジメトラジン、ジエチルプロピオン、マジンドール、フェンテルミン）は、ノルエピネフリンの放出を刺激するか、その再取り込みを阻害することによって作用します。 食欲抑制剤の中では、フェンテルミンが最も一般的に処方されていますが、その有効性に関する長期データは限られています。 2002 年に行われた体重管理のためのフェンテルミンのランダム化プラセボ対照試験 6 件に関するレビューでは、患者の体重減少は 0 であったことが判明しました。 アンフェタミン由来の食欲抑制剤の最も一般的な副作用は、落ち着きのなさ、不眠症、口渇、便秘、血圧および心拍数の上昇です。 てんかんに対する臨床試験-MACROS-中に、トピラマートの予期せぬ副作用として体重減少が確認されました。 体重減少の原因となるメカニズムは不明ですが、薬剤によるアミノ酪酸受容体の調節、炭酸脱水酵素の阻害、およびグルタミン酸の拮抗作用を介して媒介されると考えられています。 参加者数、適格性、特性、および減量の結果は、表 416-6 に表示されます。 体重減少に関連する特定の心血管および代謝結果の測定値において、臨床的および統計的な用量依存的な改善が見られました。

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身体リハビリテーション治療・研究における上肢機能評価のための性能検査-MACROS-。 Chedoke Arm and Hand Activity Inventory の開発: 理論的構成、項目生成、および選択。 実際の腕の使用を測定するための上肢運動活動ログ-14の信頼性と妥当性-MACROS-。 神経疾患における上肢能力測定の臨床実態：系統的レビュー。 リハビリ入院患者の機能的独立性測定とそのパフォーマンスの検証。 手のリハビリテーションおよび手の機能の評価を提供するための装置および方法、2012 年 5 月 25 日出願、-MACROS-。 視覚誘導到達法-MACROS-を用いた亜急性脳卒中患者の上肢感覚運動機能の評価。 さらに、脳卒中の負担は大きく、今後数十年で増加する可能性が高い[2]。 脳卒中の後には通常、片麻痺-MACROS-が起こり、歩行機能-MACROS-に影響を及ぼすことがよくあります。 脳卒中のリハビリテーションでは、歩行能力の回復が最優先事項です。なぜなら、移動能力は自立のための重要な前提条件だからです。 片麻痺は、歩行の不安定さと相まって、運動活動の低下を促し、歩行能力のさらなる低下、心血管疾患の進行の促進、筋骨格異常を引き起こします。 したがって、歩行リハビリテーションの最終的な目的は、患者に効率的で安全な歩行能力を提供することです。 ほとんどの患者では、最初の症状は50歳から60歳の間に現れ、罹患した人の510%は40歳未満です[4]。 これにより、工業国で見られる不完全な病変の数が増加する傾向が生まれ、現在ではその数はおよそ を占めています。 代償と回復 歩行障害のリハビリテーションでは、代償と回復という 2 つの主要な概念が適用されます。 補償とは、失われた運動機能を他の、保持された機能、または支援技術 によって置き換えることを意味します。 歩行リハビリテーションにおける代償を重視した治療戦略としては[8]：1などがある。 代償運動戦略 を使用した歩行訓練、たとえば は、股関節屈曲または体幹運動の増加によって足底背屈の制限を代償します。 随意制御を維持したまま神経支配筋を強化し、代償動作を実行するために必要な筋肉に重点を置きます。 補償とは対照的に、回復リハビリテーションのアプローチは、正常な動作パターンを再インストールし、同時に補償動作を回避することを目的としています。 トレッドミルおよび/または地上での体重支持ステップトレーニングを含む運動トレーニング。 場合によっては、これらの戦略は、機械的な装具や神経支配筋の強化と組み合わされます。 静的および動的立位バランス、足踏み、歩行 の練習を含む従来の歩行訓練。 運動訓練と同様に、これらの戦略は機械的装具および/または神経支配筋の強化（マクロ）と組み合わされます。

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定量的機能評価 電気機械式靴のインソール、有線ゴニオメーター、ビデオ分析システム、歩数計などの技術が数十年にわたって患者の活動の推定値を取得するために使用されてきたが、神経学的リハビリテーション研究では、臨床監督や実験室検査以外で患者が行う日常活動や熟練した運動練習の種類、量、質を測定することが最適である[33]。 技術の進歩により、ワイヤレスヘルス-MACROS-という成長分野が生まれ、身体に装着したり、家庭内に設置した小型デバイスが歩行速度などの定量データを目立たないように収集するようになりました[34、35]。 近い将来、臨床医がこれらの技術を使用して、患者の在宅診療を監視したり、臨床試験の正式な介入時間外の診療を管理したりできるようになると想定するのは不合理ではありません。 グラスゴー・コーマ・スケールや米国脊髄損傷協会障害スケール-MACROS-など、一般的に使用される障害尺度-MACROS-は、複数の領域-MACROS-にわたって人の神経機能を評価する複数項目の順序尺度です。 これらの評価方法を実施するには臨床医による評価-MACROS-が必要であるため、評価者内および評価者間の信頼性に関する実際的な懸念は、評価者の標準化されたトレーニングを通じて対処されなければならない[26]-MACROS-。 臨床医による評価と、皮質脊髄路の完全性などの解剖学的バイオマーカー-MACROS-を組み合わせることで、運動障害を測定するための単独の指標の使用が改善される可能性があります。 バイオマーカー 神経リハビリテーションの文献では、可塑性と回復の代替バイオマーカーとして、さまざまな画像検査-MACROS-、生化学検査-MACROS-、神経生理学的検査が報告されています。 複数の主要評価項目を使用する場合は、珍しいことではないが[43]、複数の比較の補正を使用して、実際には有効性がないのに多くの評価項目のうちの1つが有効性を示唆する可能性を減らす必要がある。 臨床医にとっての懸念は、「有意な」p 値を繰り返しテストで検索すると、出版物 に記載されていない否定的な結果がすべて隠れてしまう可能性があることです。 特に、生物学的介入の初期段階の試験では、バイオマーカーは、臨床的に検出可能な変化がない場合に、軸索の成長、損傷した経路の再髄鞘形成、および神経ネットワークの変更を実証するための唯一の非侵襲的な手段である可能性があります。 研究者は、バイオマーカーを使用する際に、臨床パフォーマンスの変化と代替指標の変化との関連性を因果関係を示すものと混同しないように注意する必要があります。 統計上の懸念事項 臨床試験を準備している研究者は、プロトコル開発プロセスの早い段階で統計学者に相談することを強くお勧めします。 生物統計学者は、資金提供提案の重要な要素である検出力とサンプル サイズの計算を支援できるだけでなく、臨床試験中に収集されるデータの適切な分析方法を提案することもできます。 介入、結果、および試験の詳細な分析 を検討することにより、参加者が登録される前に潜在的な漏れやエラーを修正できます。 欠損データ 臨床試験を実施する前に、主要結果の分析に含める参加者（ランダム化されたすべての参加者、一定レベルの介入遵守を満たした被験者、試験を完了した被験者のみなど）を決定する必要があります。 これは必ずしも実行可能ではないため、研究結果を報告する際には、被験者を分析から除外する詳細な理由を示す必要があります[44]。 同様に、欠損データを考慮するために使用する方法は、試験を開始する前に指定する必要があります。 頻繁に使用される最終観測値繰り越し法などの方法は実装が容易であるが、バイアスが生じやすいため、収集されたデータの残りを利用して欠損値を推定する多重代入法が推奨される[45]。 サンプルサイズと検出力の計算各介入群の参加者数は、使用される統計的検定-MACROS-、事前に指定された誤謬率-MACROS-、検出力（1）-MACROS-、対象の結果に対する対照群の期待パフォーマンス-MACROS-、および効果サイズ[38]-MACROS-に依存する。 試験参加者の潜在的な脱落率を推定し、サンプル サイズの計算に含める必要があります。 サンプル サイズの計算は、パーセンテージまたは平均の比較では比較的簡単です。 混合効果モデルなどのより複雑な統計分析の場合、推定値を提供することもできます。 神経リハビリテーションの試験では、少なくとも中程度の効果サイズ（コーエンの定義による）を目指すべきであり、これは個々の患者機能のかなり強力な変化に相当すると以前に述べられています[39]。 効果サイズの計算に使用された方法は、研究デザイン、個々の参加者とグループの反応の解釈、および研究間の結果の比較に影響を与えるため、完全に説明する必要があります[40、41]。 一般的な交絡因子 この試験設計のさまざまな側面を強調することにより、神経学的リハビリテーション試験を曖昧な結果に導くいくつかの落とし穴を読者が回避できるようにしたいと考えています。 概念的に混乱している「可塑性」という用語は、神経リハビリテーションの文献-MACROS-ではおそらく過剰に使用され、定義もさまざまになっている。 成人の神経系は、神経損傷 の後でも を学習できることが立証されています。

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ただし、-MACROS- は、仙骨前根刺激装置 (Finetech Brindley 膀胱刺激システム) と組み合わせます。 膀胱形成術 膀胱形成術-MACROS-では、過活動排尿筋を（膀胱三角部を残して）除去するか、ドーム部分で切断し-MACROS-、その後、消化管（通常は回腸）の組織から作成した袋に置き換えるか、または増大させます-MACROS-。 膀胱増大術は膀胱容量を増加させ、排尿筋の収縮力を制限します[99]。 しかし、長期の入院（24 週間）と、退院後の再生と再適応に時間がかかり、腸管機能障害を含む開腹手術のリスクを伴います。 長期的な合併症としては、酸塩基平衡の変化、尿路結石の形成、および増強部の穿孔[100]などが挙げられます。 場合によっては尿道からの尿失禁が起こり、その後の手術が必要になることもあります。 膀胱摘出術 + 尿路変更術では、膀胱全体を摘出し、新たに作られた尿貯留槽 に置き換えます。 手術および術後のリスクと合併症は、膀胱増大術-MACROS-の場合と同様です。 しかし、完全な膀胱摘出術と新しい尿貯留層の作成はより複雑で時間がかかり、尿管の再移植が必要になる可能性があり、尿管狭窄のリスクが伴います。 結論として、留置カテーテル、好ましくは恥骨上カテーテル は、特に短期使用 の選択肢となります。 失禁性尿路変更術の構築はそれほど複雑ではなく、短い回腸セグメントを介して尿管を腹部の皮膚に接続するだけです[103]。 尿が直接外部に排出されるようになったため、排出される尿を収集するために、ストーマ部位に尿バッグを取り付ける必要があります。 しかし、腎機能や形態の変化、尿管回腸と回腸皮膚の接合部の狭窄、腸管機能障害などが術後の合併症として知られている[104, 105]。 この治療法を検討する前に、コンドームカテーテルの使用可能性を評価する必要があります。 その結果、女性にはコンドームカテーテルに代わる適切な代替手段がないため、これらの治療オプションは主に男性向けに残されています。 内視鏡的切除/離断 膀胱鏡による観察 では、機能的または解剖学的に閉塞している構造 が確認できます。 継続的な良好な機能的結果を得るために、フォローアップ中に再手術が必要になることが非常に多い[109]。 尿道ステント 尿道ステントは、尿の自由な流出を実現し、膀胱内圧を低く保つための非常にシンプルで潜在的に可逆的な技術です。 内視鏡的に尿道内に挿入され、尿道内の機能的または解剖学的に閉塞している構造を拡張します。 尿道ステントは外科的括約筋切開術と同等の効果があると考えられ、可逆性という利点もある[113, 114]。 しかし、ステントが十分に上皮化しないと、ステントの位置がずれたり、尿路結石が形成されたりすることが頻繁に起こり、除去が困難になります。 一時的ステントは、出口抵抗の減少が膀胱機能に与える影響と、さらなるより侵襲的な治療の必要性を評価する可能性を提供します。 しかし、現時点では証拠はまだ少なく、有効性は非常に変動しやすいようです[115117]。これは、患者の選択や注射技術、iに関連している可能性があります。 膀胱出口抵抗の低減 膀胱出口抵抗の低減は、膀胱の排出を改善し、排尿後残留を減らし、膀胱内圧を下げることを目的としています。 これは主に、以下の保存的または外科的処置によって達成されます: 保存的治療 アルファアドレナリン受容体拮抗薬 アルファアドレナリン受容体拮抗薬は、従来、良性前立腺肥大による膀胱出口閉塞の治療に使用されており、交感神経反応を介して前立腺の平滑筋を弛緩させることで効果を発揮すると考えられています。

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ニューエコノミクス財団[55]は、日常生活における幸福を促進するための、シンプルで実践的かつ証拠に基づいた一連の行動を提案している。 要約と結論 患者は、人生の終わりに向けて彼らにとって重要なことは、達成感と自尊心を維持できること、そして身近な人々との関係を楽しむことができることであると私たちに話します。 患者が経験する機能低下とそれに伴う自立性の喪失は、心理的苦痛と社会的孤立を引き起こす可能性があります。 リハビリテーションは伝統的に改善と回復の観点から考えられていますが、人生の終わりには、人々が変化した環境に適応し、死の現実を認識しながら進行する病気の影響を制限することを支援するために、リハビリテーションが果たす重要な役割があります。 優れた神経緩和ケアには、神経学-MACROS-、リハビリテーション-MACROS-、緩和ケア-MACROS-の専門知識を結集した、よく調整された多職種チームが必要です。 チームは、患者の目標と希望をサポートすると同時に、死の現実を認め、公然と、正直に、そして繊細に死ぬこととの間の緊張を管理できなければなりません。 これには、十分に開発されたコミュニケーション スキル と、この分野での作業に伴う個人的および専門的な課題と報酬 への注意 が必要です。 リハビリテーションにおける目標設定に関する合意と論争の領域：会議レポート。 筋萎縮性側索硬化症または運動ニューロン疾患患者のための治療運動。 診断に関係なく、緩和ケアと支持ケアを必要とする患者のための息切れ介入サービスを開発します-MACROS-。 息切れのエピソード：タイプとパターン - 進行性疾患患者の経験を調査する質的研究。 英国王立内科医会、全国緩和ケア協議会、英国リハビリテーション医学会。 長期神経疾患：神経学-MACROS-、リハビリテーションおよび緩和ケア-MACROS-のインターフェースにおける管理。 多発性硬化症患者とその家族が特定した支持療法と緩和ケアのニーズ。 多発性硬化症に重篤な影響を受ける人々に対する緩和ケア：新しい緩和ケアサービス「MACROS」の評価。 重度の脳損傷後の死亡の「好機」：家族の経験。 終末期ケアで最も重要なこと：重病患者とその家族の認識。 急性脳卒中患者の緩和ケアのニーズ：入院に関する前向き研究。 診断から死まで：長期の神経疾患を持つ人々の管理における神経学、リハビリテーション、緩和ケアのインターフェースの探究。 支援サービスは、神経変性疾患を患うオーストラリア人とその家族のニーズを満たしていますか? 緩和医療における症状評価: 患者報告と体系的評価。 末期癌患者の安楽死と自殺ほう助に対する態度：症状の苦痛とその後の生存に対する心理社会的決定要因と信念の優位性。 在宅緩和ケアプログラム中に自殺した末期がん患者の特徴。 末期患者とその介護者における安楽死と医師による自殺ほう助に関する態度と要望。 看護師のストレスと燃え尽き症候群：生命を脅かす病気にかかっている患者とその家族をケアする際に、自分自身をケアする方法。 Doyle D、Hanks G、Cherney N、Calman K (編) Oxford Textbook of Palliative Medicine、第 3 版。 機能的オーバーレイは比較的一般的です。最近の研究 [1] では、神経科サービスに初めて来院した 3,000 人以上の外来患者を対象に、神経疾患または構造的損傷のある患者の 12% が、担当の神経科医から「疾患では説明できない症状」があると報告されました。 さまざまな神経学的診断と機能的オーバーレイ を患う患者の可能性との間には有意差はありませんでしたが、いくつかの小規模な研究では神経疾患の特定の原因に焦点を当て、さまざまな障害 で機能的オーバーレイが発生する可能性に若干の違いがあることが報告されています。