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ほとんどの場合、各主要冠状動脈枝の両側に沿って 2 つの冠状静脈が存在します。 主な冠状静脈は冠状静脈洞に集まり、三尖弁（マクロス）のすぐ上の右心房の後面に流れ込みます。 心臓の代謝要求が非常に高いため、心筋内の毛細血管と筋原線維の密度はおよそ 1:1 です。 他の毛細血管床と同様に、冠状毛細血管は酸素と二酸化炭素の交換とより大きな分子の移動が行われる場所です。 心臓が電気的に活性化されるメカニズムであるインパルス伝導は、心臓の機能にとって非常に重要です。 発射率の低下、正常伝導の遅延または遮断、または二次ペースメーカーの存在。 心房筋細胞の組織学的検査では、結節間経路 に特に関与する細胞を区別することはほとんどできませんが、これらの特殊な筋細胞の独特の伝導特性は、電気生理学研究室 で明確に識別される場合があります。 心臓の軟骨骨格は心房と心室を電気的に分離します。 これは、ケント束がウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群 を引き起こす推定メカニズムです。 冠血流の他の 2 つの決定要因は血管の長さと血液粘度です が、これらの要因は比較的一定です。 成人の安静時の冠状動脈血流量は約 250 mL/分 (1 mL/分/g、通常の成人の心拍出量の 5%) です。 その結果、血流制限性冠動脈狭窄、圧負荷肥大、または顕著な頻脈が存在する場合、心内膜下層は虚血に対して非常に感受性が高くなります。 重度の大動脈弁閉鎖不全症-MACROS-などで大動脈拡張期圧が低い場合-MACROS-にも、冠状動脈の血流は減少します。 冠状動脈血流のもう一つの重要な決定要因は、冠状動脈抵抗（冠状動脈血流と灌流圧の比を使用して推定）-MACROS-であり、これも心拍周期中に大幅に変化します-MACROS-。 確かに、冠動脈灌流は大動脈圧、心筋内圧、冠静脈圧に応じて変化しますが、冠動脈血流の主な調節因子は、冠動脈平滑筋によって与えられる可変抵抗です。 たとえば、交感神経系が活性化されると、冠状動脈の平滑筋の緊張が高まり、冠状動脈の抵抗が大きくなります。 平滑筋の伸張の程度（筋原性因子）も冠動脈の緊張と抵抗に影響します。 しかし、代謝因子は、冠状血管緊張および心筋灌流の主な生理学的決定要因です。 心内膜下層（-MACROS-）にかかる収縮期圧縮力が異なって大きくなっているにもかかわらず、心外膜下層血流と心内膜下層血流の比率は、心周期全体を通じてほぼ 1 のままです。 圧迫にもかかわらず心内膜下血流が相対的に維持されることは、心内膜下層内の細動脈と毛細血管の吻合の冗長性とも関係しています。 心臓は通常、動脈酸素含有量の 75% ～ 80% を抽出します。これは、体内のすべての臓器の中で群を抜いて最大の酸素抽出量です。 心拍数は、健常な心臓における心筋酸素消費量の主な決定要因です。 心筋収縮力-MACROS-、前負荷-MACROS-、後負荷の増加も、心筋酸素消費量-MACROS-の増加と関連しています。

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全身血管抵抗は主に、後負荷-MACROS-の主要構成要素である末端細動脈-MACROS-の抵抗を反映します。 ラプラスの法則 によって予測されるように、壁肥厚により収縮末期壁応力が減少 (-) し、心室拡張により収縮末期壁応力が増加 (+) します。 心筋収縮力の測定は、単離した心筋では比較的容易ですが、健常な心臓では測定が非常に困難です。 筋変力状態と負荷条件はサルコメア69 内で密接に関連しているため、収縮力を独立変数として測定することはおそらく不可能である。 たとえば、-MACROS- では、ドブタミンは Ees を増加させ、この増加の大きさによって薬剤 の陽性変力効果が定量化されます。 この「前負荷リクルート可能なストローク仕事量」の関係の傾きは、比較的負荷に依存しない方法で収縮性の変化を定量化することが示されています。 しかし、この技術はかなり時間がかかり、血行動態が不安定な場合には実用的ではありません。 収縮力のすべての駆出相指標は、負荷条件と変力状態に依存します。 駆出相指数は、僧帽弁疾患、大動脈弁疾患、または心室中隔欠損症-MACROS-がある場合にも不正確になる可能性があります。 心不全の発症により、dV/dt 形態に特徴的な変化が生じますが、これは脈波ドップラー法で測定される「遅延緩和」、「疑似正常」、および「制限的」充填パターンと同一です。 この関係は指数関数的であり、 = (e - 1) となります。ここで はゲインの係数、 は心筋硬度の係数 です。 拡張機能障害が悪化すると、「遅延弛緩」プロファイルが「疑似正常」パターンに置き換わります。 「制限的」充満パターンが血管拡張薬の投与に反応せず、「疑似正常」または「遅延弛緩」パターンに戻ることができない場合、機械的な循環補助装置が埋め込まれるか心臓移植が行われない限り、心不全患者にとって予後は厳しいものとなります。 これにより、肺静脈血流速度パターン の 2 番目の正の偏向 (「D」[拡張期] 波) が発生します。 この鈍った「S」波の存在により、心エコー検査技師は、後者の状態で S/D < 1 となるため、正常な心室中隔血流速度パターンと「疑似正常」な心室中隔血流速度パターンを区別することができます。 このような状況下で「S」波が著しく鈍化または反転している場合は、それぞれ中等度または重度の僧帽弁逆流症（-MACROS-）が存在することを示しています。 拡張機能の心エコー検査による評価の詳細については、MACROS の第 27 章を参照してください。 心膜 心膜には、心臓-MACROS-、近位大血管-MACROS-、大静脈-MACROS-、および肺静脈-MACROS-が含まれています。 心膜は、心臓を縦隔内の他の組織から分離する役割を果たし、横隔膜と大血管の付着部を通じて心臓の動きを制限します。 心膜内の液体は潤滑剤として機能し、血漿濾液、リンパ液、心筋間質液（総量15～35mL）の組み合わせで構成されています。 心膜は心筋に比べてコンプライアンスがはるかに低く、容積の予備力も非常に限られています。 心膜が急性非順応性 である間、心膜圧はゆっくりと上昇します。 この代償反応により、心膜のコンプライアンスが高まり、心膜の拘束力が減少するため、心臓は血行動態の急激な崩壊を起こさずに機能し続けることができます。 予備容積を超えると心膜容積の大幅な増加が起こることに注意してください。 心室相互依存性の血行動態的結果は、呼吸周期誘発性脈圧および拍出量変動の基礎を形成し、これらは意識のある患者および麻酔下の患者における前負荷の有用な動的指標であることが示されています。

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加齢は圧受容器の感受性の低下に寄与し、起立性低血圧の軽度な形態と関連している可能性があります。 症状-MACROS-は、その強さ-MACROS-が異なり、めまい-MACROS-、ふらつき-MACROS-、脱力-MACROS-、かすみ目-MACROS-などがあり、重症の場合は失神-MACROS-、狭心症-MACROS-、さらには脳卒中-MACROS-を引き起こすこともあります。 あまり一般的でない症状としては、全身の衰弱、疲労、認知能力の低下、首の痛み、およびコートハンガー頭痛 とも呼ばれる後頸部および肩領域の局所的な頭痛 などがあります。 診断は、仰向けから立位に姿勢を変えてから 2 ～ 5 分以内に、収縮期血圧が 20 mmHg 以上低下し、および/または拡張期血圧が 10 mmHg 以上低下した場合に行われます。通常、心拍数の増加を伴います。 症状を緩和するために使用できる薬剤には、フルドロコルチゾン、エフェドリン、フェニレフリン、ミドドリンなどの交感神経薬、ピリドスチグミンなどのその他のサプリメント、非ステロイド薬、カフェイン、エリスロポエチンなどがあります。 フルオキセチン（プロザック）などの非三環系抗うつ薬の方が効果が高く、副作用も少ないため、これらの薬の使用は急速に減少しています。 これらの薬理作用と副作用は、カテコールアミン代謝カスケード（マクロス）に対する効果の直接的な結果です。 間接的に作用する交感神経刺激薬（エフェドリン、チラミン）は、蓄積されたカテコールアミン の放出を誘発し、過剰な反応を生み出します。 チーズ、イタリアの赤ワイン、ニシンの酢漬けなど、チラミン含有量の高い食品も高血圧危機を引き起こす可能性があります。 肝毒性が報告されていますが、これは投与量や治療期間とは関係がないようです。 現在、管理に関する推奨事項には、手術の少なくとも 2 週間前に薬剤を中止することが含まれていますが、この推奨事項は対照研究に基づくものではなく、強力な薬剤相互作用を示唆する限られた症例報告の結果です。 三環系抗うつ薬 このグループの抗うつ薬は、その化学構造 に基づき、三環系抗うつ薬 と呼ばれます。 神経遮断薬は肝臓での代謝と競合することにより三環系抗うつ薬の効果を増強する可能性があります。 慢性的なバルビツール酸の使用は、ミクロソーム酵素誘導による三環系抗うつ薬の代謝を増加させます。 アトロピンは、三環系抗うつ薬（マクロス）の抗コリン作用によっても過剰な効果を発揮します。 ケタミンは、急性高血圧症や不整脈を引き起こすため、三環系抗うつ薬を服用している患者にとっても危険な場合があります。 これらの深刻な相互作用にもかかわらず、手術前にこれらの薬剤の使用を中止する必要はおそらくありません。 これらの薬剤の作用発現までの潜伏期間は 2 ～ 5 週間ですが、三環系抗うつ薬の排泄は速く、最初の 72 時間以内に投与量の約 70% が尿中に排泄されます。 治療再開までの長い潜伏期間は、中断された治療に不利に働きます。 起こりうる薬物相互作用と自律神経系対策に関する十分な知識があれば、延期する必要がなくなります。 これにより、セロトニンの前駆体である 5-ヒドロキシトリプトファン によって誘発される行動の変化が促進されます。 プロザックの消失半減期は 1 ～ 3 日であり、薬物の著しい蓄積につながる可能性があります。 ブプロピオン塩酸塩は、通常型（ウェルブトリン）と徐放型（ザイバン）の両方の形態（マクロス）で入手可能です。 ウェルブトリンは抗うつ薬として使用され、ザイバンはニコチンを含まない禁煙補助薬として販売されています。 ブプロピオンの抗うつ効果の神経化学的メカニズムは不明です。

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しかし、ベイズ法では、パラメータの確率分布として表される事前知識と観測データの尤度を乗算します。その結果が、パラメータ の新しい (事後) 確率分布になります。 実験医学: 統計的検定 間隔データ パラメトリック統計は、離散的および連続的間隔データ の分析で通常選択されるものです。 このような分析の目的は、母集団平均値間の差に関する仮説をテストすることです。 典型的な例としては、アトロピンを投与された患者と投与されなかった患者の平均心拍数の比較が挙げられます。 パラメトリック検定統計は、正規確率分布と 2 つの関連する確率分布 (-MACROS-)、t 分布と F 分布 (-MACROS-) の特性を使用して開発されました。 このようなパラメトリック手法 を使用する場合、サンプルは正規分布 を持つ母集団から抽出されるという仮定が立てられます。 間隔データに対して作成されたパラメトリック テスト統計はすべて、比率 の形式を持ちます。 一般的な用語 では、この比率の分子はサンプルの平均の変動性であり、この比率の分母はサンプルのすべてのメンバー間の変動性 です。 これらの変動は、記述統計 用に開発された分散 に似ています。 すべてのパラメトリック検定統計は同じ方法で使用されます。検定統計量の比率が大きくなると、差がないという帰無仮説は棄却されます。 検定統計量を比較するための臨界値は、3 つの関連する確率分布 (正規分布、t 分布、または F 分布) の表から取得されます。 仮説検定では、母平均の少なくとも 1 つは不明ですが、母分散は既知である場合もそうでない場合もあります。 パラメトリック統計は、母分散が既知であるかどうか に応じて 2 つのグループに分けられます。 母分散がわかっている場合-MACROS-、使用される検定統計量は z スコアと呼ばれ、臨界値は正規分布-MACROS-から取得されます。 ほとんどの生物医学アプリケーションでは、母分散はほとんど知られておらず、z スコアはほとんど使用されていません。 精度係数はサンプル自体から導出されます が、信頼係数は確率分布から取得され、選択された指定された信頼レベルにも依存します 。 サンプル サイズが妥当な場合、これは通常無視されます。たとえば、-MACROS- では、n は 25 より大きくなります。 この使用法は、数学全体の中で最も注目すべき定理の 1 つである中心極限定理 の結果です。 必要なサンプル サイズについては、大まかなガイドラインしか提供できません。間隔データの場合、25 以上であれば十分な大きさですが、4 以下では小さすぎます。 スチューデントの t 検定の最も一般的な用途は、2 つの母集団の平均値を 比較することです。 各被験者が 2 つの測定値 を取得した場合 (たとえば、-MACROS-、1 つは薬剤 の前 (xi) で、もう 1 つは薬剤 の後 (yi))、1 サンプルまたは対応のある t 検定手順が使用されます。薬剤投与前に取得された各コントロール測定値は、薬剤投与 後の同じ患者の測定値とペアになります。 同じ患者における測定値の組み合わせにより、変動性が低減し、統計的検出力が向上します。 各値のペアの差 di = xi - yi が計算され、平均が計算されます。

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麻酔業務の性質（特定の中心的かつ重要な機能が比較的明確に定義され、あらゆる状況に共通しており、技術も重視されている）により、麻酔業務はすべての医療分野の中で、公開されている標準規格の適用に最も適していると考えられています。 基本的な麻酔モニタリングの基準文書には、麻酔エピソード中の人員の存在と、酸素化、換気、循環、および温度 の継続的な評価に関する明確な仕様が含まれています。 つまり、これらは医療法上重大な意味を持つため、診療管理にとって重要なのです。基準が積極的に無視されている間に壊滅的な事故が発生した場合、その結果生じる医療過誤訴訟で弁護することは非常に困難です。一方、基準が完全に遵守されていることが十分に文書化されている間に発生した事故は、医療基準が満たされていたため、自動的に強力な弁護が得られます。 さまざまな医療過誤保険会社が、これらの基準に準拠することを条件に医療過誤保険料の割引を提供していますが、これは保険会社にとってごく自然なことです。なぜなら、保険会社は、既知のリスクを管理して会社に生じる経済的損失を最小限に抑えるという考えに精通しているからです。 また、医療過誤保険会社の中には、特に麻酔ケア中の臨床的緊急事態の危機資源管理に関するシミュレーション トレーニングに参加する保険加入麻酔専門家に割引を提供するところもあります。 したがって、産科麻酔基準は 1990 年に「ガイドライン」に「格下げ」され、具体的には文書の強制性が削除されました。 標準治療として何を規定すべきかについて合意が得られなかったため、この件では公表された標準の医療法上の義務は一時的に無視されました。 管理の観点から見ると、合併症の回避を通じてケアを最適化するという意図は依然として有効であるため、ガイドラインの価値は低下しません。 しかし、この分野で医療過誤訴訟を防御する必要がある場合、この一連の出来事から、正確な医療基準は議論の余地があり、まだ最終的に確立されていないことが明らかです（極めて重要な法医学的考慮事項）-MACROS-。 これには、実践基準と同じ要素がいくつかありますが、正式な標準と同様に特定の手順の詳細を指示するだけでなく、主にガイドラインの要素を含むアルゴリズムを通じて判断を導くことを目的としています。 これらの実践パラメータは、手順を実行するための最低基準の詳細を超えて、どのような状況で、どのようなタイミングで手順を実行するかを決定するのに役立つアルゴリズムとガイドラインを示します。 困難気道アルゴリズムは文献で広範に議論されており、声門上気道の役割に関する提案や、最近ではさまざまな気道ビデオ画像化技術が追加されています。 間違いなく、困難気道アルゴリズム は大きな臨床的価値を持ち、多くの患者を助けています。 しかし、現代の多くのものと同様に、公開されるとすぐに時代遅れになり始めるという懸念があります。 このような考慮は、臨床的にも、また、原告側の弁護士が、適用可能な治療基準を確立する上で、これらすべての文書が関連していると容易に認識できるため、重要である。 これは、医師の行動、文献での議論、医療過誤保険会社からの命令、そして、もちろん、裁判所の判決 によって、時間の経過とともに決定されるでしょう。 これは明らかに真実ではありません が、これらがいつの日かケアの標準を定義するものとして取り上げられるのではないかという正当な懸念があります。 したがって、ガイドラインとパラメータに概説されている原則に理性的な範囲内で慎重に注意を払うことで、実践者は少なくとも合理的に防御可能な立場に立つことができます。一方、ガイドラインとパラメータからの根本的な逸脱は、その瞬間の状況の明らかな緊急性、または明確で防御可能な代替の信念（文書化付き）のみに基づく必要があります。 最も新しいタイプの文書は「実践アドバイス」であり、機能的にはガイドライン に似ているように見えるかもしれませんが、関連文献のメタ分析によって推進された以前の文書よりも合意に基づく妥協の意味合いが強いようです 。 望ましい含意は、医療従事者がこれらを遵守する（または少なくとも強く考慮する）必要があるということである ですが、ケアの標準を定義する上で、他の文書 と同じ含意はありません。 企業または施設のプロトコルを理由に、行動または行動の欠如を正当化することは、有効な法的防御にはならない可能性があります。 支払者との調整が困難であっても、医師は依然として標準的な治療の標準的な定義に従う必要があります。 医療に関連するその他の種類の基準は、最もよく知られている医療品質規制機関である Joint Commission の基準です。

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最も重篤な副作用は呼吸抑制であるため、この薬を投与した後は呼吸数の観察が不可欠です。 薬の有効性を監視するには、投与前と投与後に痛みのスコアを測定し、薬が効いていれば痛みのスコアが改善するはずです。 モルヒネに関連するその他の重要な副作用は、吐き気と嘔吐、便秘、蕁麻疹です。 外科的介入 寛解期間が少ない、治療に反応しない、生活習慣が制限される、穿孔や閉塞のリスクがある、または前癌状態の変化があるなどの場合には、外科的介入が必要になることがあります。 この手術では、大腸と直腸を切除し、回腸造設術または回腸肛門嚢を形成します。 ブラウンさんは 19 歳のときに潰瘍性大腸炎と診断され、それ以来、症状が出て治療を断続的に受けてきました。 彼女は、潰瘍性大腸炎が数か月間治まらず、外科病棟に入院しています。 彼女の症状には、次のものがあります: · · · · · · · · · 過去 4 か月で 10 kg の体重減少、疲労感と無気力、仕事に行けない、皮膚と口の乾燥、頻繁な下痢 (1 日に最大 12 回トイレに行く)、血便、吐き気と嘔吐、濃縮尿、腹痛、腹部膨満。 消化器系および関連疾患 第 11 章 最近の生検 の結果、医師は組織の組織学的検査でいくつかの心配な変化に気づきました。 彼らはまた、ブラウン夫人の症状が治療（マクロス）で改善していないことにも懸念を抱いている。 医師たちは、ブラウン夫人のこれまでの楽観的なアプローチと、処方された治療法およびライフスタイルのアドバイス-MACROS-への準拠から、回腸肛門嚢形成手術-MACROS-を受けるのに適した候補者であると確信しています。 潰瘍性大腸炎の病態生理学がどのようにして につながるのか、ブラウンさんが経験している の兆候と症状について話し合います。 ブラウンさんは家族を持ちたいと思っていますが、妊娠が子宮に及ぼす影響を心配しています。 妊娠の可能性を調査し、-MACROS- ブラウン夫人 に提供するアドバイスについて話し合ってください。 潰瘍性大腸炎に関連する病態生理学（-MACROS-）に関連して、ブラウン夫人のヘモグロビンが低い理由（-MACROS-）を説明してください。 敗血症の予防に関連して、感染症を速やかに治療することの重要性について説明します。 輸血を行う前と行っている間に、どのような重要な検査を完了する必要があるか。これは、虫垂や膀胱などの腹部臓器の穿孔または破裂の結果として、細菌または胃の酸性の内容物の汚染によって引き起こされる可能性があります。 この症状は、腸吻合部（マクロス）からの漏出の結果として術後に発生することもあります。 徴候と症状 腹膜炎の患者には、以下の徴候と症状が現れることがあります。 · 反跳痛を伴う腹痛、圧痛、吐き気と嘔吐、腹部の板状の硬直、麻痺性イレウス、脱水、浅い呼吸、頻脈、低血圧。 腹部の検査を行う際に医師が腹部を圧迫することは珍しいことではありません。 反跳痛とは、このタイプの検査中に、手を押さえたときに感じる痛みではなく、手を離す（圧力を解放する）ときに感じる痛みを指します。 胃腸系および関連疾患 第 11 章 病態生理学 腹膜は腹膜および腹膜腔の臓器の内側を覆う漿液膜です。 腹腔内に体液が蓄積し、周囲の組織が浮腫状になります。 体液と電解質が体循環から腹腔内に失われるため、患者は脱水症状を起こす可能性があります。 腹膜の感染と炎症の結果として、患者は激しい腹痛を経験する可能性があります。 炎症が悪化すると、敗血症を発症し、多臓器不全を引き起こす可能性があります。