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手順のバリエーション 文献に記載されている膣吊り上げのさまざまな方法を表 99 に示します。 改良腹腔鏡下バーチ膣吊り上げ術-MACROS-を実施するには、レチウス洞に入る 2 つの異なる方法（経腹膜法または腹膜外法）があります。 当ユニット「MACROS」で実施されている経腹膜腹腔鏡下バーチ膣吊り上げ術の方法について、後ほど詳しく説明します。 腹膜外アプローチでは、腹膜前腔にアクセスし、レチウス洞窟-MACROS-まで切開します。 恥骨上部に Veress 針を配置するか、1466 個の解剖バルーンを使用したカットダウン技術 を使用することができます。 さらに、腹膜外バルーン郭清とそれに続く機械的な腹壁牽引器を使用したガスレス腹腔鏡下膣吊り上げ手術である-MACROS-が報告されている[12]。 通常は、2 つの手術用 11 mm トロカールを、恥骨の生え際のすぐ上、正中線の両側の近くで使用しますが、この処置は、1 つの恥骨上手術用 5 mm ポートと腹腔鏡用の 5 mm ポートを使用して実行することもできます。 腹膜外アプローチの利点は、腹腔内臓器の損傷リスクが低減し、切開時間が短縮されることです。 ただし、腹部の内容物を検査したり、同時に追加の腹腔内処置を実施したりすることはできません。 さらに、このアプローチではアクセスが狭くなり、ポートが近いため、縫合がより困難になります。 そのため、このアプローチを採用した一部の著者は、縫合糸ではなくメッシュとタックを使用してこのタイプの膣吊り上げ術を実行する方法に変更しました[13]。 レツィウス洞窟へのアプローチの他に、文献に記載されているその他のバリエーションは、ポートの種類、ポートの数とサイズ、解剖に使用する方法、縫合糸の種類と数、メッシュを使用するかどうかなどに関するものです。 さらに、膣を持ち上げるために使用される結び目の種類にもバリエーションがありますが、これらはすべて類似していると考えられているため、詳細に説明されることはほとんどありません。 しかし、異なる結び方をすると強度も異なることが試験管内実験で実証されている[14,15]。 縫合糸をクーパー靭帯や恥骨枝に固定するために骨アンカー、ステープル、クリップが使用されているという報告もある[1618]。 メッシュを使用して膣をクーパー靭帯に吊り下げる技術は、複数の著者によって説明されている[19,20]。 1 枚または 2 枚の Prolene メッシュを、縦方向に膣傍筋膜に沿って挿入し、膀胱頸部の両側から 2 cm 外側に置き、ステープルまたはタックでクーパー靭帯に固定します。 手持ち針を使用した腹腔鏡と膣アプローチを組み合わせた方法が報告されている[21]。 これには、1 つの恥骨上ポートを使用して、レチウス腔に気腔を作成するという作業が含まれます。 両側に 2 つの小さな恥骨上切開を入れ、特別に設計された手持ち式針に取り付けられた縫合糸をクーパー靭帯と膣の外側円蓋に通します。 次に、膣に2回目の針を刺した後、針を引き抜き、膣を体外結び目-MACROS-でクーパー靭帯に固定します。 カーターは、1996年に腹腔鏡下スタミー手術として説明された別のバリエーションである「MACROS」を説明した[22]。 これらの技術はいずれも、堅牢なランダム化試験で研究されていないため、実験的なものであると見なされるべきです。 経腹膜バーチ膣吊り上げ法 当ユニット「MACROS」で採用している技術について詳しく説明します。 ステップのほとんどは、オープン テクニックからのコピーと適応の結果であり、その後、長年の経験を通じて改良されてきました。その多くは、まだ確固とした証拠ベースがなく、いくつかのステップは、継続的な進化を遂げる可能性があります。

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多くの人は「膣の若返り」という用語を、すべての選択的な膣/外陰部手術を包含するものとして使いますが、私たちは、この用語は、骨盤底の適切なサポートの確保、その後の内膣管の修復、膣口の修復など、性機能の向上を目的とした内膣管と膣口の機能的処置を指す場合にのみ使用すべきだと考えています。 同様に、-MACROS- の美容膣手術は、多くの場合、単に小陰唇形成術または小陰唇縮小術を意味します。ただし、-MACROS- は、この章の 2 番目のセクションで、この よりもはるかに包括的であることがわかります。 したがって、私たちは「美容膣/外陰部手術」を、膣および/または外陰部の外側の美容的または審美的な処置と定義しています。これには、陰唇形成術、小陰唇縮小術、過剰または余分な陰核包皮縮小術、大陰唇縮小術または増大術、大陰唇開大術、会陰皮膚縮小術、および恥骨短縮術 が含まれます。 ほとんどの場合、女性が望む結果を達成するには、これらの外部美容処置を組み合わせて行う必要があり、まさに美容外科手術の「芸術」を導入することになります。 これらの手術の目的は、骨盤底の欠陥を矯正することではなく、出産による損傷を修復するように設計された従来の膣形成術の修正であり、骨盤臓器脱の再建手術と同時に行われることがよくあります。 これらの手術には、女性の性的満足度を高めるために、会陰部と膣口を再建しながら膣管の直径を減少させることで膣口径を解剖学的に修正する膣再建技術が含まれます[24]。 膣若返り手術の対象となる女性の多くは、脱出症-MACROS-の症状と臨床所見を有しています。 したがって、適切な修復には、骨盤底サポートの基礎を回復することと、膣の若返りに関する新しい概念のいくつかを修復に組み込むことが必要です。 経膣分娩後に起こる脱出や膣弛緩は、新しい概念ではありません。 経膣分娩では、膣支持障害-MACROS-、膣弛緩-MACROS-、脱出-MACROS-、失禁-MACROS-のリスクが増加するという明確な証拠があります。 さまざまな病態生理学的研究により、膣分娩後に子宮挙筋[5]、神経[7]、骨盤支持[8]に顕著な変化が起こることが実証されています。 出産経験のある女性は、出産経験のない女性に比べて、骨盤臓器脱、便失禁、尿失禁を起こす可能性が高くなることは明らかである[9]。 経膣分娩が骨盤底障害の最も強い危険因子であることを示す疫学的証拠は豊富にある[10]。 女性の健康イニシアチブ[11]で明らかなように、年齢、民族、体格指数、その他の要因を調整した後、少なくとも1人の子供を出産した女性は、初産婦に比べて子宮脱、直腸瘤、膀胱瘤になる可能性が2倍高かった。 経膣出産時のダメージの程度も性機能と強く相関していることが示されています。 出産後6ヶ月時点で、会陰が損傷していないか第1度の会陰裂傷のある女性は、より重度の会陰裂傷のある女性よりも性機能障害を経験する可能性が低かった[12,13]。 脱出と性機能女性の性機能障害は、性欲、興奮、オーガズム、および/または性的疼痛の障害と定義され、個人的な苦痛に寄与しています[15]。 性機能障害は多因子疾患であり、生物学的要因、心理社会的要因、および関係的要因が女性の性機能障害に寄与する可能性があります。 膣支持機能障害は、失禁、脱出、性機能障害につながることが非常に多い[16]。 この章で、骨盤底支持の解剖学、神経解剖学、性機能との関係のすべてを検討するのは範囲を超えていますが、経膣出産やその他の環境要因や遺伝要因が骨盤底支持の問題を引き起こし、それが性機能に影響を及ぼす可能性があるという確かな証拠があることを述べれば十分でしょう。 繰り返しになりますが、骨盤底と膣サポートの修復は長年にわたって行われており、これらの修復の目標の 1 つが「性機能の回復」であると主張する人はいません。したがって、膣の弛緩と脱出は性機能に悪影響を及ぼすと想定する必要があります。 文献には、検証済みの性機能質問票を用いて脱出が性機能に影響を及ぼし、修復すると機能が改善することを裏付ける研究が多数発表されています (表 116)。 これらの研究により、脱出症は膣弛緩症のより重篤な形態ではあるものの、弛緩症は性機能に悪影響を及ぼすことが確認されました。 解剖学的には、膣後壁が肛門挙筋や性器裂孔との関係により膣径の大部分を制御しており、この壁の修復がほとんどの若返り手術の大部分を占めていると考えます。 したがって、直腸瘤の修復を評価する研究は、膣の直径や性機能とより直接的な相関関係がある可能性があります。 トゥヌグントラとグースは、膣挙筋形成術による後部修復は多くの女性に性機能障害や痛みをもたらすが、実際には膣挙筋形成術を避けて後部膣形成術のみを行うと性機能が改善することを発見した[34]。 研究には、後方修復の有無にかかわらず骨盤底再建手術を受けた患者のコホートが含まれており、両グループとも性機能が著しく改善したことがわかった[27]。

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術後に診断された損傷は、尿管欠損が短い場合（<2）、最初は腎瘻ドレナージおよび/またはそれに続く尿管ステント留置術を使用して保存的に管理される場合があります。 尿管損傷の約半分は内視鏡的ステント留置術-MACROS-で治療できますが、残りの損傷は根治的修復のために開腹手術-MACROS-が必要になります。 165 件の医原性尿管損傷 のシリーズでは、49% が 6 週間の内部ステント留置 で治療され、89% は 120 年間 (平均 8) にわたる追跡調査で閉塞の証拠を示しませんでした。 さらに50例の尿管損傷を対象とした一連の研究では、2cm未満の欠損部に対して内視鏡治療を行った場合、開腹手術を受けた場合と比較して手術時間が短く、合併症が少なく、入院期間も短かったことが報告されている[29]。 しかし、内視鏡的治療の対象となった 30 人の患者のうち 14 人は尿管ステント留置術が失敗し、その後開腹手術による修復が必要となりました (全員が損傷後 3 週間以上経過して診断された尿管損傷でした)。 著者らは、尿管損傷の内視鏡的治療は、損傷後 3 週間以内に診断された長さ 2 cm 未満の欠損がある患者にのみ実施すべきであると結論付けました。 さらに27人の患者を対象としたシリーズ-MACROS-では、経皮的腎瘻造設術単独または尿管ステント留置術との併用により、内視鏡的ステント留置に適していると考えられた17例の尿管損傷のうち11例（65%）の治療に成功したと報告されている[18]。 すべての尿管瘻は治癒のために尿管ステント留置を必要とした 、経皮腎瘻術は明らかな尿管閉塞のある患者でのみ成功した 。 これらの症例は、縫合糸の溶解と組織の治癒に時間を要する結紮または圧迫損傷を表していると考えられます。 経皮的ドレナージを8週間行っても尿管閉塞が持続する場合は、開腹手術による探索と修復が必要となる[18]。 尿管損傷患者 20 名を対象に、一次処置としてステントの有無にかかわらず経皮的腎瘻造設術 を行った一連の研究で、80% の患者でそれ以上の介入なしに損傷した尿管が自然に回復しました。 即時開腹1662尿管修復術を受けた24例の尿管損傷と比較して、合併症率と再手術率が減少した[30]。 開腹手術による矯正が必要な場合、最終的な修復を行う前に 6 週間から 3 か月待つという従来の方法と比較して、即時修復の方が同等かそれ以上の結果が得られることがますます明らかになっています。 多くの研究で3週間以内の早期外科的介入が支持されている[20,22,23,3134]。 セルツマンとスピルナックは、泌尿器科的に損傷した尿管に対して、即時修復と比較して遅延修復を受けたグループでは合併症が5倍も高かったことも発見した[10]。 開腹手術による尿管離断は、即時のへら状尿管尿管吻合術-MACROS-によって最もよく修復されます。 これは、吸収性縫合糸（マクロス）を使用した張力のない吻合で実行する必要があります。 水密吻合を達成するために縫合糸を近づけすぎないようにしてください。そうしないと、虚血とそれに続く狭窄形成が発生する可能性があります。 結紮損傷は単純に結紮するだけで済みますが、圧迫損傷は虚血により範囲が広がる可能性があるため、慎重に扱う必要があります[24]。 骨盤縁またはそれ以下の損傷の場合、逆流防止尿管膀胱造設術が最適な治療法であり、さまざまな方法が記載されています。 尿管の末端と膀胱の間に隙間がある場合は、腸腰筋ヒッチ[35]で長さを延長することができます。 上膀胱動脈に基づく血管茎を使用する場合、移植片の長さと幅の比率は 3:2 である必要があります。 管状皮弁には機能的な活動がないため、十分な排液のためにチューブを開けておく必要がある[38]。 腸腰筋ヒッチの理論上の利点は、Boari 皮弁 では不安定になる可能性のある血液供給をより適切に維持できることです。

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出産中、伝統的な医療従事者が割礼部を切開して、前方に切断し、尿道、膀胱頸部、および膀胱底 を損傷する場合があります。 骨盤の成長が完了する前に成人身長と性成熟に達するため、早婚や妊娠が分娩障害や産科瘻孔の増加につながる可能性があると想定するのは合理的であると思われる[16]。 一方、若い患者は若い頃の方が靭帯が柔軟である可能性があり、実際、エチオピアの早婚率の高い地域の1000人の瘻孔患者を対象とした最近の未発表の調査では、瘻孔患者の55%が2回目以降の出産で、つまり高齢になってから損傷を受けたことが分かっています。 早婚がそれほど有名ではない地域でも、初産と経産の比率は同様です。 早婚と瘻孔形成の相関関係は理論化されており、おそらく瘻孔形成にわずかに寄与しているが、主要な要因ではないことは確かであるが、このことはこの分野の研究によって具体的に確認されていない。 残念なことに、夫が若い女性の膣を拡大して性交を可能にする必要がある場合、早婚は外傷性瘻孔を引き起こす可能性があります。 これは、伝統的な治療師が膣組織を前方から切開して行うこともありますが、その過程で尿道や膀胱が損傷されることもあります。 これは、一部の地域でさまざまな婦人科疾患の伝統的な治療法として行われている「義尻」切開に似ています[10]。 問題の範囲を決定するための人口ベースの研究はほとんど行われていない[17]。 22,000 人を超える患者を対象とした大規模な病院ベースの研究では、産科瘻の発生率は 0 と示されました。 発展途上国では女性の大多数が病院ではなく村で出産していることが分かっているため、実際の出産率はもっと高いと考えられていました。 この数字を用いると、世界中で毎年5万～1億件の新たな産科瘻が発生しており、世界中で約200万人の女性がこの症状に苦しんでいると推測されます[19]。 産科瘻孔の発生率と妊産婦死亡率を等しくするさらなる計算を行った研究もあります。 Danso は、妊産婦死亡 ごとに、少なくとも 30 人の女性が病的状態 に苦しんでおり、その 1 つが産科瘻 である可能性があることを認識しています。 これにより、毎年世界中で約500,000件の新たな産科瘻症例が発生することになります[3]。 最近の研究では、この値は過大評価されている可能性があることが示唆されており、2013 年に行われたメタ分析では、有病率は 0 であると示唆されています。 まれに、瘻孔が非常に小さい場合、尿道ではなく膣から尿が漏れる、腹圧性尿失禁 に似た症状を説明できます。 彼女が後部コンパートメントに同様の損傷を負った場合、彼女はまた、膣からの排泄物および放屁の失禁にも陥ります。 産科瘻孔は、単に膣から膀胱、場合によっては直腸に通じる穴であると考えるのは簡単です。 しかし、通常は単なる目立たない損傷である医原性の外科的瘻孔とは異なり、産科瘻孔の病理はより広範囲であり、その損傷の範囲を示すために「現場損傷」という用語が造られました。 虚血プロセスは、泌尿生殖器や腸の組織だけでなく、母親の骨盤内の他のすべての組織、つまり神経、筋肉、骨にも影響を及ぼします。 その結果、産科瘻孔の病因や母親の骨盤内の広範囲にわたる虚血プロセスに関連する一次性疾患-MACROS-と、骨盤内の失禁や瘢痕化の結果として後から発生する二次性疾患（遅発性疾患-MACROS-）が発生します。 主な症状 膀胱膣瘻、分娩中の閉塞レベルによって損傷部位が決定されます。 尿道は症例の28％で損傷し、エチオピアでは患者の5％で尿道が完全に破壊されている[21]。 これは、女性の排泄コントロール機構が破壊されているため、予後不良の兆候である[17,23,24]。 尿管損傷 産科瘻の症例のうち少数では、尿管の下部が侵されることがあります。

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明確なガイドラインは存在しないが、腸管のVeress損傷9例を待機的に治療したところ、合併症は認められなかった[1,8,38]。 トロカール 1515 による小腸の損傷を確認するには、腸全体を注意深く検査して、貫通損傷が発生していないことを確認する必要があります。 小腸および大腸の単純な小さな損傷は、1層または2層の結節縫合で修復し、骨盤を洗浄し、抗生物質の投与を開始します。 我々は、貫通損傷が発生していないことを慎重に確認し、小腸を 3 つの中断された層の 2 層で修復しました。 電気外科的損傷 電気外科的損傷は、術後に診断される腸損傷でより一般的に見られます。 Brosens 氏は、針またはトロカールによる腸の損傷後に診断されるまでの平均時間は 1 時間であると推定しました。 腸管の電気損傷は必ずしも術中に診断されるとは限らず、また、その外観から外科医が保存的治療を選択することもある[43]。 直径5mm未満の熱傷は期待的に治療できることが示唆されている[44]。 白化範囲が5mmを超える場合、熱損傷は外傷から最大5cmを超えると推定され、切除を考慮する必要がある[45]。 罹患率と死亡率を最小限に抑えるためには、損傷した腸をできるだけ早く一時的な人工肛門の有無にかかわらず修復または切除する必要があります。 腸損傷の予防 腹腔鏡下骨盤底手術中の腸合併症の最も顕著な減少は、損傷の予防から生まれます。 注意を払うべきなのは、術後ではなく術中の慎重な癒着溶解と腸管溶解、および損傷の検出です。 オランダの外科医の多分野にわたるグループが最近、骨盤手術における癒着の影響に関する体系的なレビュー-MACROS-を実施しました。 彼らは、癒着溶解が必要であった 16 件の研究で 2565 件の症例を報告し、腸切開率は 5 であると報告しました。 手術が腹腔鏡下で行われた場合、腸切開の割合も大幅に低下しました (1。 癒着溶解および腸管溶解 の際には、最小限のジアテルミーで鋭く剥離することが、意図しない腸の損傷を防ぐのに役立ちます。 腸管粘膜の破れを示唆する血腫や漿膜損傷がないか腸管を注意深く検査し、腸管の完全性に懸念がある場合は水中テスト-MACROS-を実施することで、術後ではなく術中に腸管損傷-MACROS-を診断できるようになります。 水中検査では、損傷が疑われる腸の部分を温めた生理食塩水に浸し、ガスや腸の漏れがないか調べます（マクロス）。 直腸[49]と結腸[50]の損傷は後遺症なく腹腔鏡下で修復された、2つの小腸損傷は術後に診断され、その後開腹手術を受けた [51]。 腸管準備 手術前の腸管準備は、まず、手術野の視野と腸の取り扱いを改善するために、大きな腔内内容物を除去するために行われ、次に、誤って腸が開いた場合に腹膜と創傷の汚染のリスクを減らすために行われました。 腸管準備 1516 により、腸管腔への水分と電解質の移動が生じ、低カリウム血症および低体温症を引き起こす可能性があるため、癒着や憩室疾患が判明している患者など、腸損傷のリスクが高い患者にのみ使用する必要があります。 比較すると、膣固定術および排尿量減少努力試験では、腹膜閉鎖がオプションであった開腹仙骨膣固定術後に、20人中1人の女性が重大な胃腸障害を経験しました。 研究に参加した322人の女性のうち、19人に腸閉塞または小腸閉塞の症状が見られ、そのうち4人が小腸閉塞のために再手術を受け、11人が医療管理のために再入院し、4人が胃腸症状のために初回入院が長期化した[55]。 最近の出版物では、ロボット手術と腹腔鏡手術を仙骨膣固定術-MACROS-と比較しており、この場合も腹膜の閉鎖はオプションであり、小腸閉塞の発生率は 2 でした。 提起された疑問は、仙骨膣固定術後に腹膜を閉じるという比較的単純な作業が、術後の腸の合併症を最小限に抑える役割を果たすかどうかであり、この疑問は、これら 2 つの論文 のサブ分析によって簡単に答えられるでしょう。

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圧力調整リザーバーの膀胱への侵食はまれですが、尿路感染症またはデバイスの感染症として現れることがあります。 感染や侵食は、ほとんどの場合、デバイス全体の摘出によって治療する必要があります。 カフが尿道に侵食されている場合-MACROS-、再手術時にカフと尿道の間に大網フラップを配置することが推奨されます-MACROS-。 ポンプの交換が必要な場合は、反対側の唇に移動する必要があります。 膣壁へのカフ侵食を伴うデバイスは、Martius フラップと膣壁閉鎖 を利用して救済できる可能性があります。 すべての救済措置を試みる前に、患者に対して、最終的にはデバイス全体を除去する必要があるリスクが高いことを説明するべきです。 Donovan らによる研究-MACROS-では、31 人の女性を対象に平均成功率が 68% でした。 カフの機能不全やチューブの問題による再手術は、以前のシリーズでは21％にも達していました[18]。しかし、長年にわたる技術的進歩により、デバイスの故障数は明らかに減少傾向にあります。 同様の排泄コントロール率は、平均 9 日間の追跡調査を行った別の 55 人の患者シリーズでも確認されました。-MACROS- 経膣アプローチでは、尿道膣面の困難な剥離を直接観察することができ、尿道上部の切開オプションにより尿道の前方剥離が可能になります。 経腹的アプローチの利点としては、膣切開が不要であること、骨盤内筋膜および膀胱頸部前郭清に対する露出が改善されることなどが挙げられます。 さらに、経腹的露出により、意図的な膀胱切開を実施して、特に困難な解剖を支援する機会も得られます。 手術アプローチ-MACROS-に関係なく、手術中の合併症により、感染や侵食などの術後の問題、さらには最終的なデバイス除去-MACROS-のリスクが患者に生じるため、慎重な手術アプローチを重視する必要があります。 10 年以上の追跡調査による「現代の」人工尿道括約筋の運命。 女性患者における人工尿道括約筋の困難な配置中に遭遇した尿道、膀胱、または膣の損傷の管理。 経験豊富な外科医による経膣的人工尿道括約筋の長期追跡調査（25年間）-MACROS-。 女性の重度の失禁の管理における人工尿道括約筋の使用。 腹圧性尿失禁の主な原因は、-MACROS- 内因性括約筋不全です。人工尿道括約筋とスリング膀胱尿道固定術 の経験があります。 人工尿道括約筋-MACROS-で治療した失禁男性と女性の長期的転帰の比較。 女性患者の尿失禁治療における人工尿道括約筋の使用。 女性の腹圧性尿失禁の治療における人工尿道括約筋の役割。 腹圧性尿失禁の女性に対する人工尿道括約筋移植後の長期的機能的転帰。 女性の真性腹圧性尿失禁に対する腹腔鏡下人工尿道括約筋移植術：技術と 25 人の患者における 4 年間の経験。 内因性括約筋不全性失禁の女性に対する人工尿道括約筋移植のための腹腔鏡アプローチ：単一施設での予備的経験。 重度の腹圧性尿失禁の女性に対する人工尿道括約筋移植のための腹腔鏡アプローチ。 神経性腹圧性尿失禁の男性に対するロボット支援腹腔鏡下人工尿道括約筋挿入。