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下腹部のけいれん痛、便秘（または、まれに下痢）、および時折起こる断続的な出血が問題となる可能性があります。 原発性小腸癌は非常にまれですが、発生する場合のほとんどが乳頭部に発生し、胆管または膵管の閉塞によって症状が現れることがあります。 転移は、外因性腫瘤効果-MACROS-による機械的腸閉塞の一般的な原因です。 最も可能性の高い原発部位は、近くの臓器内です：結腸、卵巣、膵臓、または胃。 腹腔内転移のパターンの 1 つは、いわゆる小さな淡い腫瘍結節が腹膜表面に播種される「マクロス」です。 結節は通常は非常に小さいですが、より大きな塊は閉塞を引き起こす可能性があり、どちらの形態でもイレウスを引き起こす可能性があります。 転移に伴って腹腔内に腹水が溜まることが多く、腹水穿刺により滲出液の特徴（タンパク質の増加、細胞の増加、乳酸脱水素酵素の増加）を持つ液体が得られ、細胞診で悪性細胞が明らかになります。 年齢とともにその数は増加し、全体としては全人口の半数が少なくとも 1 つのマクロを保有しています。 これらは非腫瘍性であり、内部で癌が発生するリスクはなく、便潜血陽性の原因となる可能性は低いです。 これらは管状腺腫の患者に多く発生し、徐々に大きくなる可能性があります。 球状ポリープには、表面のびらん-MACROS-、間質の増加-MACROS-、反応性上皮変化を伴う炎症-MACROS-、および変形して拡張した陰窩-MACROS-がよく見られます。 上部内視鏡検査で十二指腸に多数の小さな過誤腫性ポリープが見つかりました。 患者は、乳房、卵巣、精巣、膵臓などのさまざまな臓器に悪性腫瘍を発症するリスクが高くなりますが、悪性腫瘍はポリープ内に直接発生するわけではありません。 粘膜そばかす様色素沈着は、頬粘膜、性器領域、手、足 によく見られます。 この病変は、それを形成する腫瘍性腺の丸い性質のため、組織学的には管状腺腫です。 2 cm を超える腺腫は癌を発症するリスクが非常に高くなります。 左のパネルのポリープの滑らかな（マクロス）、丸みを帯びた外観、およびわずかな有茎性に注目してください（マクロス）。 右のパネルの腺腫はより大きく、血管が目立っています。これが、ポリープと関連して便潜血がよく見られる理由です。 小さな茎の上にあるこの小さな有茎性腺腫性ポリープは、その下にある正常な結腸粘膜よりも、より密集した、無秩序だが丸い腺（管状のパターン）を持つことが示されています。 ポリープ内の杯細胞は数が少なく、ポリープの腺の内側を覆う密集した細胞は過染色性の核を持っています。 この小さな良性腫瘍は、まだ十分に分化しており、限局性 であり、茎への浸潤はありません。 時間の経過とともにさらなる変異が蓄積し、ポリープが継続的に成長すると、-MACROS- 悪性転化 が発生する可能性があります。 このタイプの腺腫は、有茎性ではなく基部が広く無茎性であり、典型的な管状腺腫（腺腫性ポリープ）よりもはるかに大きいです。 絨毛腺腫の直径は平均して数センチメートルですが、最大で 10 cm にもなることがあります。 管状と絨毛状の両方の特徴を持つポリープは、管状絨毛腺腫 と呼ばれることがあります。

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いくつかの組織では、ウェルネスをトレーニング中に達成すべき能力のグループとして取り入れています。 たとえば、カナダ王立内科医外科大学は、2005 年のフレームワーク (1) で、専門職の 3 番目の能力として「医師の健康と持続可能な診療への取り組みを示す」ことを挙げています。 ご存知ですか、ウェルネスは複雑で個人的な取り組み であり、集合的な思考プロセス、価値観、および回復力の向上、燃え尽き症候群の減少、仕事や生活の満足度 を含む幸福感の向上 につながる態度によって定義されます。 ご存知ですか? ある大規模な全国調査 によると、医師は平均的な高校卒業生 よりも燃え尽き症候群の割合が高いと報告されていますが、非医学系の大学院学位を持つ医師は平均的な高校卒業生 よりも燃え尽き症候群の割合が低いと報告されています。 「燃え尽き症候群」は、1970 年代から 1980 年代にかけて Maslach らによって注目を集めました。 彼らは燃え尽き症候群を「何らかの『対人関係の仕事』-マクロ- を行う個人に頻繁に発生する感情的消耗と冷笑の症候群」と定義しました。 1999 年、麻酔科医の自殺率、薬物乱用率、うつ病率の上昇に関する文献が増えてきたことを受けて、ジャクソン (3) は、性格タイプ、ストレスの身体的影響、ライフサイクルの変化、性別によるストレスの違い、自尊心、職場でのストレス軽減などの側面を詳しく調べ、ストレスの役割について考察しました。 彼はストレスを「あらゆる変化、要求、圧力、挑戦、脅威、または外傷に対する身体の非特異的な適応反応」と定義し、これを麻酔科の診療中に遭遇する特定のストレス要因に関連付けました。 ジャクソン氏は、医学教育への人道的アプローチとストレス管理技術の指導を組み合わせることで、麻酔科医の職業生活と私生活全体が改善できると主張しました。この-MACROS-に続いて、医師のより大きなコミュニティにおける燃え尽き症候群の疫学と影響を調査する 文献が蓄積されてきました(表 44-1)。 医師と整骨医は、平均的な高校卒業生よりも燃え尽き症候群の割合が高いと報告されています。 しかし、非医学系の大学院学位を持つ比較グループである では、平均的な高校卒業生 よりも燃え尽き症候群の割合が低かった。 全回答者のうち、38% がうつ病の検査で陽性となり、6% が過去 12 か月以内に自殺願望を報告しました。 特別な状況 一部のストレス要因は非常に重大なため、-MACROS- 実践を継続するには介入が必要になります。 この結果、以下のセクションで説明するように、さまざまな立法努力-MACROS-が行われました。 多くの場合、麻酔科医が許容できる方法で手術を実施できるように、合理的な配慮を行うことができます。 ただし、提案された配慮が合理的であるかどうか、または患者の安全性が損なわれる可能性があるかどうかが疑問視される場合、論争が導入されます。 心理的ストレス状態の測定、労働条件、および制御質問票、オーストラリアの麻酔科医 700 名を対象とした調査。 14 の外科専門分野における苦痛とキャリア満足度、学術的および個人診療の環境の比較。 の資格認定と特権に関しては地方レベルで、また の賠償責任保険引受に関する補償レベルではさらなる疑問や論争が生じます。 家族および医療休暇法 1993 年にビル クリントン大統領によって法制化された家族および医療休暇法は、家族の病気、兵役休暇、個人の病気や回復、妊娠、養子縁組など、家族の必要が生じた場合に、対象となる従業員に無給ではあるものの職を保障された休暇を保証することで、ワークライフ バランスを保護する連邦政府の取り組みでした。 多くの雇用主は、さまざまな期間や状況に応じて有給休暇も提供しています。 男性の育児休暇の利用は増加傾向にあるようですが、女性の産休利用が比較的高いことに関しては議論が続いています。

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右のパネル では、病変は骨スキャン 内の軟部組織内の個別の「ホットスポット」として表示されます。 ここに示されているのは、肉腫 を模倣できる細胞肉芽組織である、増殖した の中心核です。 この骨の外殻は、左側に見える隣接する筋繊維と融合します - マクロ -。 肉腫は、この腫瘤の境界が不明瞭であることからもわかるように、局所的に浸潤する大きな腫瘤になる傾向があります。 血行性転移は起こる可能性がありますが、肉腫からのリンパ行性転移はまれです。 肉腫の発生細胞は、分化が不十分であったり、未分化であったりする傾向があるため、特定することが困難な場合が多いです。 横紋筋肉腫は、まだまれではありますが、小児では比較的よく見られる軟部組織悪性腫瘍の 1 つです。 生殖管に発生するこの腫瘍の変異体は、ボトリオイデス肉腫（マクロス）です。 高倍率で見ると、この横紋筋肉腫は核の多形性と過染色性を示し、またさまざまな量のピンク色の細胞質も見られます。 骨格筋繊維 を模倣した認識可能な横縞を持つ特徴的な「ストラップ セル」の外観に注目してください。 これらの細胞の多くが紡錘形をしていることに注意してください。これは間葉系由来の腫瘍のもう 1 つの特徴です。 多くは、軟骨内骨化プロセスが影響を受け、長骨が短くなるため、小人症に陥ります。 最も一般的なのは軟骨無形成症です。これはヘテロ接合体の状態では通常の寿命を保てますが、ホモ接合体の場合は子宮内で致命的です。 胸部が狭く、腹部が鐘型になっていることに注目してください。これにより胴体が非常に細くなり、胸郭の容積が小さくなります。 胸腔が小さくなる小人症症候群は肺低形成を引き起こし、これが出生後の生存の律速段階となります。 この疾患のマーカーである は、多発性骨疾患 で最も上昇し、血清アルカリホスファターゼと尿中 N-テロペプチド です。 その他のリスク要因としては、栄養不良-MACROS-、コルチコステロイド療法-MACROS-、喫煙歴-MACROS-などが挙げられます。 骨幹部の骨折は治​​癒せず、結合組織に囲まれた不安定な領域が残りました。 その結果、近位骨幹と遠位骨幹の間に偽関節、つまり「偽関節」が発生します。 淡い青色の核を持つ大きなランゲルハンス細胞、多核巨細胞、および多数の好酸球 に注目してください。 これはランゲルハンス細胞組織球症の 1 つであり、良性の生物学的経過をたどる傾向があります。 同様の放射線学的外観を呈する病変には、骨幹端に発生する可能性が高く、多中心性であることが多い線維性皮質欠損があり、これが 5 ～ 6 cm の大きさになると非骨化線維腫に進行する可能性があります。 この病変は、四肢骨格の典型的な類骨骨腫に類似していますが、肉眼的および顕微鏡的特徴は類似していますが、大きさは 2 cm を超えています。 皮膚病変が現れてから数日から数週間後に、感染が大きな関節、特に膝、肩、肘、足首に広がります。 赤茶色のひだや指のような突起が絡み合ったマット に注目してください。これは、色素性絨毛結節性滑膜炎 として説明され、この疾患の拡散型 です。

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精巣は、もともと後腹壁の高い位置で発達し、その後、通常は出生前に前腹壁の鼠径管を通って会陰の陰嚢に下降します。 精巣が下降する時、精巣は血管、リンパ管、神経、そして主な排出管である精管（精管）を運びます。 したがって、精巣のリンパドレナージは、鼠径リンパ節や骨盤リンパ節ではなく、腹部の側方大動脈リンパ節または腰椎リンパ節と大動脈前リンパ節に行われます。 楕円形の精巣はそれぞれ、細長い筋膜嚢（マクロス）の端に囲まれており、この筋膜嚢は前腹壁と連続して陰嚢（マクロス）に突出しています。 精索は、陰嚢内の袋と腹壁（マクロス）の間の管状の接続部です。 精巣の側面と前面は腹膜の閉じた袋（精巣鞘膜）-MACROS-で覆われており、これはもともと腹腔-MACROS-につながっていました。 通常、精巣下降後、接続は閉じ、睾丸残存物 が残ります。 400～600 本のコイル状の精細管は精巣上体で変形します。精巣上体は、精巣の後外側に沿って走る単一の長いコイル状の管です。 精巣には 2 つの異なる構成要素があります。1 つは輸出管で、これは拡大したコイル状の塊を形成し、精巣の後上極に位置して精巣上体の頭部を形成します。もう 1 つは真性精巣で、これは単一の長いコイル状の管で、輸出管はすべてそこに排出され、精巣の後外側縁に沿って下方に続いて精巣上体体となり、精巣の下極で拡大して精巣上体尾部を形成します。 前立腺は逆さまの丸い円錐のような形をしており、大きな底部 は上部で膀胱頸部 と連続し、狭い頂点 は下部の骨盤底 に載っています。 前立腺の下外側表面は肛門挙筋と接触しており、肛門挙筋と前立腺はこれらの筋肉の間に挟まれています。 前立腺は、尿道上皮から尿道の周囲の壁まで成長する 30 ～ 40 個の個別の複合腺として発達します。 これらの腺は総じて 、尿道の壁を前立腺と呼ばれる部分に拡大しますが、 、個々の腺は独自の管 を保持しており、尿道腔 の後面にある前立腺洞に独立して排出されます。 前立腺からの分泌物 は、精嚢からの分泌物 とともに、射精時の精液の形成 に寄与します。 射精管は前立腺の後面をほぼ垂直に前下方向に通過し、前立腺尿道に開口します。 精管は、陰嚢内の精巣上体の尾部から骨盤腔内の射精管まで精子を輸送する長い筋肉の管です。 精索の一部として陰嚢内を上昇し、前腹壁の鼠径管を通過します。 精管は深鼠径輪を通過した後、下腹壁動脈の外側を回って内側に曲がり、骨盤入口で外腸骨動脈と外腸骨静脈を横切り、骨盤腔に入ります。 管は骨盤壁に沿って内側に下降し、腹膜の深部まで達し、膀胱の後方で尿管を横切ります。 それは膀胱の底部に沿って下内側に続き、直腸の前方、ほぼ正中線まで達し、そこで精嚢管と結合して射精管を形成します。 尿管と射精管の間で、精管が拡張して精管膨大部を形成します。 射精管は前立腺を貫通して前立腺尿道と接続します。 臨床アプリ 前立腺の問題 前立腺がんは、男性で最も多く診断される悪性腫瘍の 1 つであり、診断時には病気が進行していることがほとんどです。 前立腺がんは、通常、前立腺の末梢領域に発生し、比較的無症状です。 良性前立腺肥大症は、加齢とともにほとんどの男性に発生する前立腺の病気です。

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これは、有害な結果を調査し、データの収集と分析を通じて安全システムを強化または開発するための計画を策定する 2 段階の品質改善プロセスです。 麻酔における成果測定の難しさ ケアの質を臨床的に定義し、測定することは明らかに困難です。 最初の臨床品質指標は、特定の有害な結果を特定し、その後、個々の症例レビューを通じて分析を行い、潜在的なケアの品質の問題を特定することに依存していました。 その後、合同委員会は、組織のパフォーマンスを継続的に監視および評価できる一連の麻酔関連の品質指標-MACROS-を開発しました。 この国家指標測定システムは、(a) センチネル イベント指標 (死亡または重大な身体的傷害を伴う予期しない出来事) と、(b) レート ベース指標 (特定の種類のプロセスまたはケアの結果の傾向) の 2 つのカテゴリのパフォーマンスを評価しました。 残念ながら、麻酔臨床指標の検証は主に専門家の意見に限定されています。これは、現時点では、エビデンスに基づくベストプラクティスに準拠することで、体系的かつ普遍的に患者の転帰が改善されることを示す証拠が不十分であるためです。 たとえば、-MACROS- では、非心臓手術を受ける高リスク患者における心筋梗塞の発生率が周術期のベータ遮断薬によって低下するというデータが示された後、周術期のベータ遮断薬の遵守が当初は国家品質指標として導入されました。 しかし、その後のデータでは、術中β遮断薬-MACROS-を投与された非心臓手術患者では死亡と失明のリスクが増加することも示されました。 麻酔科における成果の測定は、システムや国をまたいで標準化され合意された定義が欠如していることからも複雑になっています。 たとえば、米国麻酔科学会の身体状態分類システムである は、 周術期リスクに関連していますが、大部分が主観的であり、一貫性のない分類 につながります。 臨床ケア システムの複雑さにより、あらゆる結果に複数の変数が関係します。 したがって、麻酔特有の結果は、医療ケア全体ではなく、特定の外科手術、麻酔、または医療介入のいずれかに結果の因果関係を帰することが困難であるため、依然として不明瞭なままです。 Donabedian モデル に関しては、プロセスと結果のつながりに基づく実用的な品質改善には、大規模なサンプル集団、ケース ミックスによる調整、および長期のフォローアップ が必要です。 その結果、比較的低頻度の有害事象に対する特定の介入の有意な影響は、個々の患者と複数の医療介入の複雑さの中で大部分失われてしまいます。 品質改善のための規制要件であるフレクスナー報告書は、現代の医学教育の基準を確立し、後に医療機関の監督を任されることになる州の公衆衛生局-MACROS-の発展に弾みをつけました。 1917 年 に、アメリカ外科医師会は病院の最低限の品質基準を確立し、自主的なコンプライアンス システム を導入しました。 1950 年代に、病院認定合同委員会 (後に医療機関認定合同委員会として知られ、現在は単に合同委員会 と呼ばれています) が病院の認定プロセスを確立し、これは州の認可とメディケアへの参加を求める施設の必須基準となりました。 州の免許は病院の参加の法定条件 ですが、認定は参加条件 を満たすための任意の手段です。 医療の質に対する規制監督は、専門資格、参加条件、トレーニング、認証または認定、義務的報告、成果報酬プラン など、多くのレベル で行われます。 このような規制義務の遵守により、ヘルスケアは米国のすべての産業の中で最も規制が厳しい産業となっています。 プロフェッショナリズムと免許 プロフェッショナルとは、専門分野-MACROS-内で実践する人です。 プロフェッショナルは、専門的な知識とスキルを習得するための教育とトレーニングの基準を満たしています-MACROS-。 専門的な実践基準と倫理は、-MACROS- という職業に特有の専門的な行動規範に成文化されています。 教育、トレーニング、知識 におけるこの不均衡により、専門家は顧客 に対して受託者義務を負います。 エプスタインとハンダート（8）は、プロフェッショナリズムを「サービスを受ける個人とコミュニティの利益のために、コミュニケーション、知識、技術的スキル、臨床推論、感情、価値観、反省を日常業務の中で習慣的かつ賢明に使用すること」と定義しています。

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この病気の内臓型 は、肝臓と脾臓 も侵し、発熱、体重減少、肝脾腫、および汎血球減少 を引き起こす可能性があります。 蚊に刺されて感染する幼虫は、リンパ管（バンクロフト糸状虫、マレー糸状虫）または皮下結合組織（回旋糸状虫）に移動します。 リンパ系フィラリア症では、寄生虫が下肢、外性器、そして時には上肢のリンパ浮腫を引き起こし、著しい腫大のため象皮病と呼ばれます。 オンコセルカ症は、失明-MACROS-、掻痒を伴う皮膚炎-MACROS-、色素脱失または色素過剰-MACROS-、結節を伴う線維症-MACROS-を引き起こす可能性があります。 ツェツェバエに刺されると、感染性のトリポマスティゴートが循環系に侵入し、分裂して増殖し、リンパ節や脾臓に広がります。 最終的には中枢神経系に到達し、脳脊髄液中で増殖します -マクロ-。 全身症状としては、発熱、リンパ節腫脹、頭痛、関節痛などがあります。 中枢神経系の障害が続き、けいれん-MACROS-、行動の変化-MACROS-、昏睡（そのためこの病気は睡眠病と呼ばれることもあります）-MACROS-などの症状が現れることがあります。 右の図では、正常な右肺の断面に、後部および下方のうっ血が最小限に抑えられていることがわかります。 吸い込まれた空気中の塵埃には微量の炭疽色素があり、肺マクロファージによって除去され、胸膜リンパ管に運ばれて灰黒色に見えます。 暗い空気密度は、空気を含む肺実質 を表し、胸壁と肺門の軟部組織と骨は明るい です。 この患者は顕著な肺水腫-MACROS-を患っており、肺小葉間を流れるリンパ管内の液体量が増加していました-MACROS-。 吸入した炭素質粉塵に由来する炭疽病色素は、リンパ管によって胸膜表面や肺門リンパ節にも運ばれます。 血流中の造影剤により、心臓の右心室と左心室、および大動脈が明るく表示されます。 肺胞 I 型上皮細胞の弱毒化した細胞質は、肺胞壁内に存在する毛細血管の内皮細胞と簡単に区別することはできません。 これらの薄い肺胞壁は効率的なガス交換を可能にし、肺胞動脈 (Aa) 酸素勾配は若年者や健康な人では一般的に 15 mm Hg 未満ですが、高齢者では Aa 勾配が 20 mm Hg を超えることもあります。 この症例-MACROS-では、胸壁外傷-MACROS-後に胸膜腔（血胸）に血液が充満しました。 このような圧迫性無気肺は、胸部の潜在的な胸膜腔が空気（気胸）-MACROS-、漏出液（胸水）-MACROS-、リンパ液（乳び胸）-MACROS-、または膿性滲出液（膿胸）-MACROS-で満たされることによっても発生する可能性があります。 虚脱した肺は空気が通らないため、換気/灌流 (V/Q) の不一致が生じ、肺を迂回する心臓の右から左へのシャントと同様のシャントとして機能し、血液ガス パラメータは心臓の右側に入る混合静脈血と同様のものになります。 気胸は、穿通性胸部損傷、気管支から胸膜への破裂を伴う炎症、気腫性嚢胞の破裂、または陽圧機械的人工呼吸器による気圧外傷によって発生します。 胸腔への空気の漏れにより胸腔の陰圧が解消され、肺が虚脱します。 ここで示す例は、ボールバルブの空気漏れにより右胸腔内の空気量が増加し、縦隔が移動する緊張性気胸です。 対照的に、気道閉塞と肺実質における空気の再吸収による吸収性無気肺は、縦隔が罹患肺の方へ移動し、虚脱を引き起こします。