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血管アクセスのカットダウンである に頼る前に、超音波ガイドを試みることが必須です。 患者によっては、臍動脈ラインが挿入された状態で手術室に来る場合があります。 これらはモニタリングに使用できますが、臍のラインには感染と塞栓のリスクがあり、手術野の邪魔になる可能性もあります。 すべての動脈ラインは、少量のヘパリン添加生理食塩水で連続的または断続的にフラッシュする必要がありますが、少量のフラッシュでもかなりの圧力が逆行して脳に塞栓性損傷を引き起こす可能性があるため、注意が必要です。 血液サンプルと中心静脈圧へのアクセスは、胃壁破裂修復術など、失血と第三空間の損失の両方に大きな変化が予想される手術で特に役立ちます。 中心静脈カテーテルは、血液-MACROS-、完全静脈栄養-MACROS-、心作用薬注入-MACROS-の投与にも使用できます。 これらのラインは、滅菌技術を維持するための特別な注意を払って、鎖骨下静脈、内頸静脈、大腿静脈、外頸静脈など、さまざまな部位に挿入できます。 門脈血栓症のリスクがあるため、臍静脈は中央モニタリングの部位としては推奨されません。 中心静脈ラインは挿入が困難なだけでなく、感染症、血栓症、塞栓症に関連する重大な合併症を伴うこともあります。 ラインの挿入とメンテナンスにおける細心の技術は、これらの合併症を最小限に抑えるのに役立ちます。 気道内圧測定は、抵抗やコンプライアンスの変化を評価する際に特に役立ちます。 従来、気道と胸部コンプライアンスの変化を判断するには手動換気が重要とされてきましたが、「バッグに手を当てた感覚」の信頼性については議論があります。 Ayre の T ピースの Jackson-Rees 適応や Bain 回路などの回路は、最も一般的に使用されている です。 これらおよび関連回路には、軽量、バルブの開閉が容易、またはバルブが不要、麻酔濃度の変化に迅速に対応、呼吸仕事量が最小限、回路コンプライアンスが高いなどの利点があります。 一方、-MACROS- では、比較的高いガス流量が必要となり、機械換気 のために何らかの改造が必要になります。 これらの回路は、新生児患者において現在よりも自発呼吸がより一般的に使用されていた時代に特に人気がありました。 これらの回路の使用が減少するにつれて、それらの使用と適用に関する知識も低下し、成人患者に使用される半閉鎖型の再呼吸回路システムが好まれるようになりました。 新生児の場合、気管内チューブを通じた熱と湿度の両方の損失が懸念されるため、麻酔回路には水分と熱の損失を最小限に抑える機能が組み込まれる必要があります。 しかし、その使用により、患者の水分吸収や体液過剰の危険があり、患者の過熱や気道熱傷の懸念もあります。 現在では、低ガス流量108と使い捨ての新生児用湿度・熱交換器を組み合わせて回路を換気し、ガスを温め、呼気中の湿度の一部を保持することが一般的になっています。 まず、腸閉塞のある新生児など、亜酸化窒素が禁忌である場合は、空気と酸素を混合して、100%酸素のみの投与を防ぎます。 第二に、左心低形成症候群の患者などの一部の患者は、酸素を追加した空気の投与から利益を得られる可能性があります。 麻酔の導入 すべての患者に最適な麻酔の導入および維持方法は存在しません。 患者の現在の健康状態、手術状態、進行中の体液または血液の損失の存在、患者の妊娠期間、最近の絶食、および麻酔科医の経験はすべて重要な考慮事項です。

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術中の考慮事項 膀胱摘出術の麻酔管理は、重大な出血の可能性に対する準備を含め、腎摘出手術（前述）の麻酔管理と同様です。 厳密には、硬膜外麻酔のみで膀胱摘出手術を受けることも可能ですが、手術時間が長くなるため、この方法が選択されることはほとんどありません。 出血や血液量減少の可能性が高いこと、および意味のある尿量データが得られないことを考慮すると、膀胱摘出術中の血管内容積の評価方法には特に注意を払う必要があります。 膀胱摘出術において、術中の硬膜外鎮痛と全身麻酔を組み合わせると、合併症率に影響を与えることなく、出血を減らし、術後の鎮痛を改善する可能性がある。 結腸直腸手術での使用により普及したこのようなプロトコルには、胃腸機能の早期回復と良好な疼痛管理の達成を目的とした、証拠に基づくさまざまな術前、術中、および術後管理戦略が含まれており、それにより手術ストレス反応が最小限に抑えられ、末端臓器の機能不全が軽減され、大手術後の全体的な回復が改善されます。 このような経路の使用により、退院までの時間と術後合併症の発生率が大幅に減少することが報告されており、最も優れた裏付けとなる証拠は結腸直腸手術の結果から得られています。 患者は、長時間の絶食ではなく、手術の 6 時間前に軽食を摂取し、手術の 2 時間前まで術前の水分補給とブドウ糖およびインスリンの最適化のための透明な炭水化物飲料を摂取することができます。 術前エリアに到着後、マルチモーダル鎮痛療法（多くの場合、局所鎮痛のための胸部硬膜外カテーテルの挿入と全身オピオイド投与への最小限のアプローチを含む）が開始され、皮下ヘパリン注射による静脈血栓塞栓症の予防も行われます。 手術中は、可能な限り、低侵襲性の外科的アプローチ-MACROS-が採用されます。 内臓器官の機能は、非侵襲的心拍出量モニタリング-MACROS-を含む目標指向の体液管理戦略を通じて最適化されます。 根治的膀胱摘除術とバイパス術の死亡率は約 1% であり、周術期合併症は一般的です (27。 具体的な手順 部分膀胱切除術 部分膀胱切除術の非悪性適応症には、膀胱子宮内膜症および良性腫瘍 が含まれます。 部分的膀胱摘出術で十分な場合は、追加手術の影響や尿路変更手術に伴う生活の質の低下を排除できます。そのため、骨盤リンパ節郭清を伴う部分的膀胱摘出術が根治的膀胱摘出術と同等に優れた治療となる可能性のある膀胱がん患者を特定する方法に現在関心が集まっています。 選択的膀胱温存プロトコルでは、腫瘍の化学療法および放射線療法への反応性を手術決定のガイドとして使用し、部分膀胱切除術による長期転帰が根治的膀胱摘除術と同等となる患者を、転向手術を必要とせずに約 3561 人中 3 分の 1 の割合で特定することに成功しているようです。 根治的膀胱摘除術には、膀胱および関連する骨盤構造の切除-MACROS-が含まれ、閉鎖孔および腸骨リンパ節の骨盤リンパ節郭清-MACROS-も含まれます。 男性の場合、膀胱は骨盤腹膜、前立腺、精嚢、尿管残渣、および膜様尿道の小片とともに一括して切除されます。 女性の場合、子宮、卵巣、卵管、膣穹窿、尿道が切除されます。 これらの主要な手術における「-MACROS- 根治的膀胱摘除術」の代替用語には、男性における根治的膀胱前立腺摘除術、女性における骨盤内容除去を伴う根治的膀胱摘除術 などがあります。 回腸導管およびその他の迂回処置 回腸導管手術の概念は比較的単純で、尿管と腹壁の両方にストーマとして接続される回腸嚢の作成を伴います。 対照的に、大陸転換手術では、尿の収集と排出に対するアプローチが数多くあり、多様です。 大陸性尿路変更術は、（1）尿管S状結腸吻合術、（2）大陸性皮膚変更術、および（3）生来の尿道への新膀胱変更術に分類できます。 大陸皮膚リザーバーは回腸導管手術に似ていますが、腹壁へのストーマ接続部が弁機構を形成するように変更され、尿の排出は間欠カテーテルドレナージによって行われます。 貯蔵庫 の供給源としてさまざまな腸セグメントを使用する大陸皮膚変異体が多数存在します。 最後に、大陸同所性迂回術では、末端回腸、盲腸、または S 状結腸からの新膀胱の構築が行われます。これは、近位尿道とその完全な横紋筋括約筋機構に接続されています。 特に では、すべての尿路変更手術には広範囲の切開が伴い、患者が術前に放射線療法 を受けている場合は、手術がかなり困難になります。 尿路変更手術の合併症には、腸閉塞、尿路感染症、深部静脈血栓症および肺塞栓症、肺炎、上部尿路損傷、ストーマ周囲の皮膚損傷などがあります。 回復後、尿路変更術を受けた患者は、その後の手術を必要とする状態に陥りやすく、これにはストーマ部位の問題が含まれます。

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異物誤嚥 小児および成人における罹患率および死亡率の主な原因は、異物（マクロス）の誤嚥です。 食事中に咳、窒息、またはチアノーゼの既往歴がある場合は、異物誤嚥 の可能性があることを示唆します。 ピーナッツ、ポップコーン、ジェリービーンズ、ホットドッグなどは、肺誤嚥 に最もよく関連する摂取物の一部です。 難治性の喘鳴を訴えて救急外来を受診した患者は、この診断が疑われるはずです。 身体所見には、呼吸音の減少-MACROS-、頻呼吸-MACROS-、喘鳴-MACROS-、喘鳴-MACROS-、発熱-MACROS-などがあります。 これらの兆候は、気道内に炎症が存在する閉塞プロセスを示しています。 一部の異物は放射線学的検査で識別できますが、90% は放射線透過性であり、空気閉じ込め、浸潤、無気肺のみが認められます。 異物誤嚥の最も一般的な部位は主気管支-MACROS-であり、右気管支の方が左気管支-MACROS-よりも頻繁に発生します。 誤嚥される物質の大部分は食物の粒子ですが、ビーズ、ピン、小さなおもちゃなども珍しくありません。 野菜類は、呼吸器系で遭遇する水分で膨張し、複数の破片に分裂する可能性があります。そのため、元の異物が一方の気管支にあり、咳をすると破片が剥がれてもう一方の気管支に運ばれるという状況が発生します。 ピーナッツなどの油分を含んだ物体は化学的炎症を引き起こし、鋭利な物体は閉塞に加えて出血を引き起こします。 異物を除去する前に、患者に鎮静剤を投与しないでください。 患者が最近食事をとった場合、満腹予防策を講じる必要があり、気管挿管中は輪状軟骨圧迫を穏やかに維持しながら、迅速なシーケンスで静脈内麻酔を誘導する必要があります（小さな子供の場合は、静脈カテーテルを挿入する前に、局所麻酔クリームを皮膚に塗布できます）。 子供が最近何も食べていない場合は、マスクを介して酸素中のセボフルランを吸入することで麻酔を誘発することができます。 気道閉塞により吸入誘導が長引く場合があり、閉塞部より遠位での空気の閉じ込めを防ぐために N2O の使用は避けるべきです。 3417 経口胃管 による胃内容物の除去後、気道は 外科医 に引き渡され、外科医は硬性気管支鏡を挿入して吸引された異物 を除去します。 異物の位置と性質が判明するまで、自発呼吸を維持する必要があります。 気管支鏡の周囲に過度の漏れがあるために換気が不十分になったり、内部に内視鏡を取り付けた狭い内腔の気管支鏡を介して適切なガス交換が行えないために、低酸素症や高炭酸ガス血症が発生することがあります。 これらの状態は、気管支鏡を頻繁に取り外し、気管支鏡を気管中部まで引き抜いて効果的な換気を可能にすることで改善されます。 呼吸器の検査中に気管支けいれんが起こる可能性があり、麻酔の深さを増やしたり、アルブテロールを噴霧したり、または静脈内気管支拡張薬を投与したりして治療する必要があります。 まれではありますが、処置中に急性の悪化が起こった場合は気胸が疑われます。 異物が除去されたら、気管支全体の検査が行われ、追加の異物や破片がないか検出されます。 多くの場合、分泌物を除去し、閉塞後肺炎の可能性を防ぐために、閉塞部より遠位の強力な洗浄と吸引が必要になります。 術後は患者を注意深く観察し、気道浮腫や感染症による呼吸障害が発生した場合に早期介入できるようにする必要があります。 小児および成人の手術 鼻の手術や気道のレーザー手術など、特定の外科手術は成人と小児の両方で一般的に行われています。 気道のレーザー手術 気道手術における最も大きな進歩の 1 つは、レーザー (誘導放出による光増幅) の使用です。

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ただし、ラベタロールがヒトの冠動脈の血管収縮を逆転させることは示されていないことを認識することが重要です。 コカイン関連の胸痛および/または心筋梗塞の状況では、遮断薬を急性投与しないでください。 さらに、シクロペントラートの点眼後に小児でけいれんが発生した症例も報告されています。 エピネフリン 局所用エピネフリンは開放隅角緑内障患者の一部に有効であることが証明されていますが、2% 溶液は神経過敏、高血圧、狭心症、頻脈、その他の不整脈などの全身的影響を伴うことが報告されています。 したがって、-MACROS- の代わりに、エピネフリンとピバリン酸 のジエステル化によって形成されるエピネフリンのプロドラッグである、ジピベフリン塩酸塩 がよく使用されます。 エピネフリン分子にピバロイル基を加えると、その親油性特性が強化され、前房への浸透が大幅に促進され、房水の生成が抑制され、流出が促進されます。 プロドラッグ送達システムは、従来のエピネフリン療法-MACROS-よりも少ない薬剤とより少ない副作用で、エピネフリン-MACROS-の治療効果をより効率的に送達する方法です。 ただし、ジピベフリンは、隅角が狭い患者には使用しないでください。瞳孔が少しでも拡張すると、閉塞隅角緑内障の発作を引き起こす可能性があるためです。 フェニレフリン 局所用 3452 フェニレフリン により、瞳孔拡張および毛細血管充血の緩和が確実に得られます。 適切な用量での局所適用による全身的な影響はまれですが、重度の高血圧、頭痛、頻脈、および振戦が報告されています。 冠動脈疾患の患者の場合、局所用 10% 点眼薬 を投与すると、重度の心筋虚血、不整脈、さらには心筋梗塞を発症する可能性があります。 脳動脈瘤のある人は、この濃度のフェニレフリンを投与すると脳出血を起こしやすくなる可能性があります。 一般的に、安全な全身レベルは、涙管からの排出後に結膜または鼻粘膜から吸収された後に得られます。 ただし、手術が開始され、静脈路が開通した後は、フェニレフリンを眼内に投与しないでください。 子供は特に過剰摂取に対して脆弱であり、フェニレフリン点眼薬に対して劇的で有害な反応を示す可能性があります。 チモロールとベタキソロール 非選択的アドレナリン遮断薬であるチモロールは、歴史的に人気のある抗緑内障薬です。 著しい結膜吸収が起こる可能性があるため、チモロールは、閉塞性気道疾患、うっ血性心不全、または 1 度以上の心ブロックのある患者には慎重に投与する必要があります。 慢性安定喘息の一部患者にチモロール点眼薬を投与した後、生命を脅かす喘息発作が報告されています。 ベタキソロールは閉塞性気道疾患-MACROS-の患者には最小限の効果しか与えませんが、肺機能が過度に制限されている患者の治療には注意が必要です-MACROS-。 さらに、ベタキソロールは、洞性徐脈、うっ血性心不全、1 度以上の心ブロック、心原性ショック、および顕性心筋不全の患者には禁忌です。 濃度、容量、使用するガスの種類を変えることで、完全に吸収されるまで 5 日から 70 日間持続する泡を生成できます。 亜酸化窒素はパーフルオロカーボンよりも何倍も拡散性が高く、ガス泡のサイズを容易に拡大することができるため、ガス泡を注入する 15 分前には使用を中止する必要があります。 患者が何らかの別の手術を必要とする場合、パーフルオロカーボンが眼の中に長期間残留する可能性があることを覚えておく必要があります。 亜酸化窒素は、空気注入後5日間-MACROS-、六フッ化硫黄注入後10日間-MACROS-、およびパーフルオロプロパン（表49-3）注入後70日間-MACROS-は避けるべきである。 表 49-3 ガスの溶解度差 全身性眼科薬 局所および眼内療法に加えて、全身投与されるさまざまな眼科薬が、麻酔専門医にとって懸念される合併症を引き起こす可能性があります。

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静脈内ブトルファノール、メペリジン、およびそれらの組み合わせは、出産時の女性の痛みと苦痛を軽減します。 陣痛鎮痛におけるレミフェンタニルとメペリジンの比較：系統的レビュー。 分娩時のレミフェンタニルによる患者管理鎮痛は、「貧乏人の硬膜外麻酔」-MACROS- としては適さない可能性があります。 分娩鎮痛のための低濃度局所麻酔薬と高濃度局所麻酔薬が産科および麻酔の結果に及ぼす影響：メタ分析。 局所麻酔薬と投与方法：ブピバカイン、ロピバカイン、レボブピバカインの比較。 出産鎮痛における患者自己管理硬膜外鎮痛と持続注入の比較：メタ分析。 陣痛鎮痛のための間欠的硬膜外ボーラスと持続的硬膜外注入の比較：系統的レビューとメタアナリシス。 脊髄内ブピバカインは、分娩中の掻痒を軽減し、フェンタニル鎮痛の持続時間を延長する：前向き、ランダム化比較試験。 くも膜下スフェンタニルと併用した脊髄硬膜外鎮痛は緊急帝王切開の発生率を増加させるか？陣痛鎮痛後の子宮基礎緊張の上昇と胎児心拍数異常：ランダム化比較試験。 分娩時帝王切開における硬膜外鎮痛増強の失敗：回顧的レビュー。 神経軸索損傷に伴う呼吸抑制の予防、検出、および管理のための実践ガイドライン。 脊椎麻酔下で行われた帝王切開後の術後鎮痛のための腹横筋平面ブロック、静脈内に留置された硬膜外カテーテルの臨床的に有用な指標としての空気テスト。 帝王切開における脊髄硬膜外麻酔と硬膜外麻酔の併用の比較。 帝王切開における連続併用脊髄硬膜外ブロックと脊髄ブロック：母体低血圧と新生児の神経行動機能への影響。 選択的帝王切開における低用量脊髄硬膜外麻酔と単回脊髄麻酔の比較。 選択的帝王切開における誤嚥予防と迅速なシーケンス誘導：MACROS が古い教義を再評価する時期 困難気道管理の実践ガイドライン：米国麻酔科学会の困難気道管理タスクフォースによる最新レポート。 産科麻酔科医協会と困難気道学会による産科における困難および気管挿管失敗の管理に関するガイドライン。 帝王切開時の脊髄麻酔中に母体血圧を維持するためのフェニレフリン注入レジメンの比較。 選択的帝王切開における脊髄麻酔の前負荷または同時負荷：メタ分析。 帝王切開における脊髄麻酔前の中心血液量増加の影響：質的系統的レビュー。 帝王切開を受ける妊婦の脊髄麻酔誘発性低血圧の治療におけるフェニレフリンの 90% 有効量のアップダウン測定。 帝王切開時の脊髄麻酔中の血行動態サポートを目的としたフェニレフリンの 4 つの固定速度注入レジメンに関する二重盲検、プラセボ対照試験。 選択的帝王切開の脊髄麻酔中の医師介入における、レスキューフェニレフリンボーラスを併用した可変速度フェニレフリン注入とレスキューボーラス単独を比較するランダム化比較試験。 偶発的硬膜穿刺後の硬膜穿刺後頭痛の予防：定量的系統的レビュー。 分娩時脊髄麻酔後の細菌性髄膜炎：ニューヨークおよびオハイオ、20082009。 妊娠中毒症の女性では胎盤の脂質過酸化物とトロンボキサンが増加し、プロスタサイクリンが減少する。

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リアルタイム超音波は、末梢神経ブロックを受ける正常体重の患者において、成功率の向上、処置時間の短縮、局所麻酔薬の最小有効投与量の減少をもたらすことが示されていますが、肥満患者におけるこの技術の使用に関する報告は限られています。 肥満体では軟部組織の質量が大きいため、標的構造を可視化するには超音波をより深くまで浸透させる必要があります。 超音波による末梢神経ブロック-MACROS-を受けた肥満患者の成功率が上昇したことが確認されたという報告があります。 アメリカ局所麻酔・疼痛医学会と欧州局所麻酔学会は、超音波ガイド下局所麻酔の教育およびトレーニングガイドライン「MACROS」を推奨しています。 パルスオキシメトリーと動脈血ガスは、必要に応じてモニタリングする必要があります。 術後鎮痛 疼痛管理は肥満患者の術後ケア計画 の重要な部分です。 これらの患者における疼痛管理の目標は、十分な鎮痛効果を提供することだけでなく、早期の運動と十分な呼吸機能を促進することにもあります。 これらの個人では、モビライゼーションが困難な場合が多い ですが、合併症の予防には極めて重要です。 褥瘡、肺塞栓、深部静脈血栓症、肺炎などは、早期の運動によって予防できる一般的な合併症の一部です。 疼痛管理計画には、(1) マルチモーダル鎮痛剤、(2) 局所麻酔/鎮痛法、(3) 早期離床、(4) 酸素補給、(5) ベッド頭部の挙上（マクロス）が含まれるべきである。 安全な鎮痛技術の実施に加えて、安全性を確保するために適切な術後モニタリングが必要です。 モニタリング 神経軸索または非経口オピオイドを投与された肥満患者は、術後に呼吸抑制について注意深くモニタリングする必要があります。 しかし、集中治療室や高度治療室への定期的な入院は不要です。これらのユニットへの入院によって肺合併症のリスクが軽減されたり、周術期の結果が変化したりすることが示されていないためです。 肥満患者の場合、侵襲的モニタリング-MACROS-、長期気管挿管-MACROS-、術後の機械的人工呼吸器の可能性についても話し合う必要があります-MACROS-。 コホート では、計画外の術後挿管、肺炎、および創傷破壊が最も一般的に特定された合併症 でした。 集中治療と蘇生 手術室の外で重篤な肥満患者を治療する場合、機器、モニタリング、および複数の併存疾患 の点で、手術中 と同じ課題が生じます。 既存の糖尿病またはストレス誘発性糖尿病による高血糖は一般的であり、高血糖は死亡率の上昇と関連しているため、是正する必要があります。 胸骨圧迫が効果がない場合があり、機械的圧迫装置が必要になることがあります。 重度の肥満の患者の場合、胸壁の厚さがそれほど厚くないため、通常の除細動器の最大エネルギー 400 J で十分ですが、脂肪による経胸郭インピーダンスが高いため、より多くの試行回数が必要になる場合があります。 気管切開術-MACROS-、経皮輪状甲状間膜切開術-MACROS-、経気管ジェット換気法-MACROS-、逆行性ワイヤ挿管は、このような緊急事態では時間がかかり、技術的に難しい処置であるため、最終手段として残し、経験豊富な医師-MACROS-が実施する必要があります。 最近、新しい技術「MACROS」が提案されました。この技術では、輪状甲状膜を触診することで、気管チューブをあらかじめ装着し、セルジンガー法のような技術「MACROS」を使用して挿入したエシュマン スタイレットの配置が容易になります。 さらに、腹腔鏡手術を受ける病的肥満患者では、開腹手術を受ける患者と比較して、特に長時間の手術を受ける患者で横紋筋融解症がより多く見られます。 病的肥満は術後の血栓塞栓症のリスクを大幅に増加させます。 肥満手術を受ける病的肥満および超病的肥満患者の麻酔管理：入院経過と結果。 特定の原因による死亡率を予測する際のウエスト周囲径と体格指数の比較。 超低カロリーダイエット、低カロリーダイエット、または制限された通常食を含む市販の減量プログラム中の体重減少と脱落：観察コホート研究。 肥満成人におけるフェンテルミンとトピラマートとフェンテルミン/トピラマート徐放性製剤の比較評価。