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その結果、安全に飛行するために必要な制御と手順の大幅に複雑化した状況に対処できる、はるかに高いスキル レベルを持つ乗組員が必要になりました。 最初の飛行の1つは離陸後すぐに火災事故で終了し、5人の乗組員であるMACROSのうち2人が死亡しました。 乗組員は、飛行機が地上に駐機している間、爆撃機の可動操縦翼面を所定の位置に保持する装置である飛行機の突風ロックを解除するのを忘れていました。 その後の事故調査では、機械的な故障ではなく、パイロットのミスであることが判明しました。チェックリストは、医療におけるケアの質を向上させ、有害な結果を減らす ために 2 つの戦略を使用します。 まず、証拠に基づいたベストプラクティス戦略を体系的に実装し、日常的かつ普遍的に使用できるようにすることを目標としています。 2 番目 では、一連の共通標準と目標 を作成することで、チームの機能 を改善しようとします 。 研究者らは中心静脈カテーテルの挿入と管理のためのチェックリストを実施した。研究終了時 には、チェックリストを使用しなかったユニットではカテーテル関連血流感染症 に変化がなかったが 、介入ユニットでは 1000 カテーテル日あたり 11 から 0 への減少が見られ、カテーテル関連感染症 が 43 件、命が 8 人、1 年間で約 200 万ドル 節約されたと推定される。 この研究を外科専門分野 に適用すると、さらに顕著な結果が得られました 。 世界保健機関のプログラムでは、多様な医療環境にある 8 つの病院の手術室施設において、1 年間にわたり 19 項目の外科手術安全チェックリスト を実施しました。 産科におけるチェックリスト 産科は、品質改善のための安全チェックリスト の開発に最適な分野です。 産科における有害事象の大部分は、以前は健康であった患者に発生する予防可能な事象です。 分娩ユニットは、通常、患者負荷が非常に不安定であるという課題を抱えています。ユニットが数時間の間にほぼ空の状態から満員の状態になるというのは非常によくあることです。 急激な変化や突然の出来事によって中断される長い待機期間に対しても、分娩管理は注目に値します。 患者またはユニットの重症度ステータスのボリュームと変動が極端であるため、ワークロードの管理が困難になります。 チームのパフォーマンス レベルは、作業負荷が低い期間と高い期間に低下することが見られます。 さらに、チェックリストは、患者ケアに関連する対話の特定のトピックを提示することで、チームのコミュニケーションを改善するように設計されています。 合同委員会の根本原因分析では、コミュニケーション障害が、センチネルイベント-MACROS-の約 60%、報告対象となる母体イベント-MACROS-の 51%、報告対象となる周産期死亡-MACROS-の 68% を占めていることが実証されています。 賠償責任訴訟の調査 によれば、支払われた賠償責任請求の約 50% はオキシトシンの誤用とされる に関連しています。 帝王切開が計画されている場合、新生児の罹患率の予防は医原性の早産の回避にかかっています。 しかし、胎児が誤って早産にならないようにするための、術前チェックリストなどの体系的な方法はほとんど使用されていません。 予防可能な母体疾患には、感染症、血栓塞栓症、出血、麻酔に関連するリスクなどがあります。 帝王切開のプロセスには、これらのリスクを軽減するために重要な多くの日常的な手順があります。 周術期抗生物質を使用しない場合、帝王切開後の子宮内膜炎と創傷感染のリスクはそれぞれ 40% と 15% にまで高まります。 しかし、最近の臨床試験では、切開前に投与すると感染率がさらに 60% 減少しました。

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子宮収縮が始まる前の出産前期には必ずしもそうではありません。 胎児の体重は 1100 g であったものの、生存可能であると考えられたため、帝王切開は行われませんでした。 A および B、Rh 疾患によって引き起こされた重度の溶血を伴う満期胎児の正弦波パターン。 臍帯ヘマトクリットは 20% であり、帝王切開 で出産された乳児 はその後正常 でした。 正弦波パターンの本質的な特徴は、極めて規則的で滑らかであることです。 村田ら74は、アルギニンバソプレシンのレベルの上昇が正弦波パターン-MACROS-の生成に関与していることを示唆した。 Rh 感作患者における正弦波パターンまたは変異は、通常、胎児ヘマトクリット値が 20% 未満の貧血を示唆します。 多くの重度の貧血、Rh 影響胎児は正弦波パターンを示さず、丸みを帯びた、鈍化した パターンを示し、加速は通常存在しません。 Rh 感作患者に正弦波パターンが見られ、胎児の中大脳動脈の血流の収縮期ピーク速度測定、臍帯穿刺、または分光光度計による 450 nm での羊水光学密度の偏差 によって重度の溶血が確認された場合は、迅速な介入が必要です。 介入は、妊娠期間と胎児の状態に応じて、出産または子宮内輸血の形をとる場合があります（第 36 章を参照）-MACROS-。 同種免疫がない場合の正弦波パターンの管理は、推奨するのがやや困難です。 パターンが持続的-MACROS-、単調に規則的-MACROS-、変動を伴わず、記載した操作によって解消できない場合-MACROS-、収縮ストレステスト-MACROS-、胎児刺激テスト-MACROS-、生体物理学的プロファイル-MACROS-、または胎児血液サンプル採取-MACROS-を使用して、胎児の酸素化の適切性についてさらに詳しく検査および評価する必要があります。 非同種免疫性洞パターンは、重度の胎児酸血症および胎児母体出血に起因する胎児貧血と関連付けられています。 後者の診断は、母体血液中の胎児赤血球の同定-MACROS-によって裏付けられ、その後、多くの場合、Kleihauer-Betke テスト-MACROS-によって検出されます。 定性的には顕著な変動性（マクロス）として説明され、その変動は驚くほど奇妙な外観（マクロス）を呈します。 分娩中にこのパターンが現れる場合は、胎盤の血流と胎児の酸素供給を最適化するよう努力する必要があります。 理想的には、改善された成果には適切な介入と不適切な介入の抑制が伴います。 跳躍パターンは、短い間隔で最大 60 回/分の胎児心拍数の過度な変動を示し、軽度の低酸素性ストレスを表していると考えられます。 しかし、これらの患者の全体的な周産期死亡率は低下しませんでした。 これらの知見により、高リスクであるとは考えられない患者の場合、分娩中の胎児を監視するためのどちらの選択肢も受け入れられます。 しかし、このエンドポイントは、長期的な神経学的脳損傷の良い代替指標ではありません。なぜなら、これらの症例の多くでは、子供が成長するにつれて繰り返し検査を行っても損傷が明らかではなかったからです。 看護スタッフに求められる労働強度、病院の分娩室で勤務できる看護師の数の減少、およびこのアプローチのコスト を考えると、ほとんどの分娩患者に間欠的聴診 の選択肢を提供することは現実的ではありません。 それでも、-MACROS- は依然として、許容できないほど高い偽陽性率と、時折偽陰性の結果が出続けています。

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急性動脈硬化は、明らかな血管閉塞に進行する可能性があり、これは胎盤梗塞の領域に相当します。 これらの変化は、胎児発育不全、糖尿病、早産などの他の妊娠状態でも見られることがあります。 これらの胎盤の変化は、妊娠初期の中絶時に 7 人の初産女性のうち 1 人に見られ、胎盤形成異常が妊娠中毒症の臨床症状に先行することを示唆しています。 この病気の進行は、移植された腎臓の拒絶反応に見られるものと似ており、免疫学的原因を示唆しています。 この免疫理論は、これらの脱落膜血管（マクロス）内に補体が沈着するという発見と一致しています。 B、妊娠中毒症の女性からの生体検査標本 では、内皮細胞 (En) が著しく拡大し、毛細血管腔を閉塞し、高電子密度封入体 が含まれています。 基底膜は封入体によってわずかに厚くなっています が、上皮足突起 (P、矢印) は正常です 。 これらの変化は高血圧よりもタンパク尿と一貫して相関しています。 子癇前症の女性の胎盤では、合胞体栄養芽細胞-MACROS-内に細胞死と変性の領域が見られます。 生存しているように見える細胞でさえ、微絨毛密度の低下、小胞体の拡張、飲作用および分泌活性の低下など、異常な状態にあります。 絨毛細胞栄養芽層の細胞数が増加し、有糸分裂活性が高まります。 栄養膜の基底膜は不規則に肥厚し、微細な線維状封入体（マクロス）を有します。 Bonnar J、MacGillivray I、Symonds G、編集者：Pregnancyhypertension、Baltimore、1980、University Park Press。 Bonnar J、MacGillivray I、Symonds G、編集者：妊娠性高血圧、ボルチモア、1980、University Park Press。 血圧の低下は妊娠前半によく見られ、妊娠 22 週頃に最低値に達します。 最終的に子癇前症を発症する女性の中には、臨床的に明らかな疾患 の前に高い心拍出量を示す人もいますが、臨床的に子癇前症 が発症すると、心拍出量は 妊娠前のレベルまで低下します 。 子癇前症では細動脈の狭窄が起こり、この現象は網膜の血管、腎臓の血管、爪床の血管、結膜の血管で見られます。 子癇前症の血管けいれんに対するより説得力のある説明は、内因性昇圧剤の正常濃度に対する反応の増加によるというものです。 しかし、大規模な英国の研究では、この典型的な発見は確認されず、139 おそらく妊娠高血圧症候群の異質性を反映していると考えられます。 この魅力的な仮説は、しかしながら、正常妊娠におけるノルエピネフリン、エピネフリン、バソプレシンに対する感受性が変化していないことと一致しません。 血小板濃度も減少する可能性があります が、これは連続的な観察によってのみ明らかになる場合があります。 微小血栓とフィブリン抗原は、妊娠中毒症の女性の肝臓と腎臓で一貫して全身的に観察されていませんが、胎盤組織では増加する可能性があります。 内皮細胞機能障害 内皮細胞機能障害が妊娠高血圧症候群の病態生理学において重要な役割を果たしているという理論を支持する証拠が増えています。 これらのうち 2 つ (凝固の予防 と血管緊張の調節) は、子癇前症 と特に関連があります。 内皮は、血管平滑筋の 血管作動薬 に対する反応に大きな影響を与えます。

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しかし、他の赤血球抗原に対する母体の抗体形成を防ぐ予防的免疫グロブリンは現在入手できません。 したがって、非 RhD 抗原に対する母親の同種免疫は、死産の発生に引き続き寄与します。 胎児または新生児の同種免疫性血小板減少症は、父親から受け継いだ（母親の血小板には存在しない）胎児血小板抗原に対する母親の同種免疫化によって生じます。 重度の胎児同種免疫性血小板減少症（血小板数 <50 × 109/L）の場合、頭蓋内出血や死産につながります。 しかし、自然流産、死産、胎児発育不全などの妊娠の悪影響のリスク増加が、影響を受ける妊娠の 15% ～ 20% で発生します。 X 染色体の不活性化が偏っているため、影響を受けた母親はそれほど重篤な影響を受けず、経験豊富な遺伝学者による検査を受けない限り、変化した表現型を見逃してしまう可能性があります。 構造異常 死産児の約 25% に、胎児の死亡原因として検出可能な構造異常があります。 所見は多様で、切断、狭窄、裂け目、変形 などがあります。 胎児母体出血 胎児母体出血は、胎児の血液細胞が胎盤を通って母体循環に移行する現象で、死産の約 4% の原因となっているとされています。 急性胎児母体出血は重度の胎児貧血を引き起こし、最終的には心血管系代償不全、脳卒中、播種性血管内凝固症候群、死産につながります。 対照的に、慢性出血は慢性低酸素症と関連しており、神経障害や死産につながります。 大量の胎児母体出血は重度の胎児貧血を引き起こし、場合によっては失血による胎児死亡を引き起こすこともあります。 胎児血液量の 25% を超える輸血 (20 mL/kg 以上) は、死産率の上昇 (26%) や、輸血を必要とする新生児貧血 (21) と関連しています。 しかし、人口ベースのパーセンタイルを使用すると、個々の赤ちゃんの固有の成長の可能性は考慮されません。 妊娠初期に死亡した胎児も、より重度の成長制限を受けます。 これは、診断そのもの というよりも、妊娠中毒症や胎盤機能不全 などの関連疾患 の評価を促す手がかりです。 前置血管は、膜下胎児血管が子宮頸管を横切ることで発生し、分娩中の胎児血管の破裂や膜破裂の結果として死産を引き起こし、胎児失血を引き起こす可能性があります。 胎児の血液は母体の循環に入るのではなく、膣を通過する可能性があります。 死産に関連する胎盤の急性循環障害は、母体側または胎児側に発生する可能性があります。 母体側の主要な循環障害は常位胎盤早期剥離-MACROS-であり、大きな早期剥離の臨床兆候がある場合、または胎盤の組織病理学的検査で広範囲にわたる早期剥離の兆候が見られる場合、死亡原因として考えられることがあります。 しかし、一部の女性では、胎盤早期剥離（胎盤が早期に剥離した際に生じた血液が閉じ込められ、膣を通過できない）が起こることがあります。 早期剥離の他の臨床徴候には、腹痛-MACROS-、低酸素症を示す異常な胎児心拍数記録-MACROS-、および強直性収縮または頻脈収縮（または過剰刺激）を伴う異常な子宮収縮パターン-MACROS-などがあります。 臨床医は、胎盤の肉眼的評価-MACROS-に基づいて胎盤剥離の程度を推定することがよくあります。 しかし、分娩前死産の場合、剥離が死亡前に起こったのか死亡後に起こったのかを判断するのは難しい場合があります。 胎盤早期剥離は、大きな早期剥離の臨床兆候がある場合-MACROS-、または胎盤の組織病理学的検査で広範囲の早期剥離の兆候（75%）が見られる場合-MACROS-、死因とみなされることがあります。 その他の場合 では、胎盤血管系の異常、血栓症、胎盤灌流の低下 の証拠がみられることがあります。 臍帯病理学 臍帯異常は死産の 3% ～ 15% を占めます。

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性的に活発な成人の約 1% が毎年、性器イボ と診断されています。 喉頭乳頭腫は、閉塞により呼吸困難を引き起こす可能性があり、治療後の再発もよくあるため、特に厄介な場合があります。 エリスロマイシンエストレートは、薬物関連の肝毒性のため、妊娠中には禁忌です。 アモキシシリンおよびアジスロマイシンにアレルギーのある女性には、エリスロマイシンの低用量 14 日間療法を使用することができます。 クラミジア感染が持続すると母親と新生児に後遺症が生じる可能性があることを考慮して。 このアプローチにより、標準的なパートナー紹介-MACROS-と比較して、クラミジアの持続または再発率が低下します。 禁欲はこの目的を達成しますが、多くの場合、現実的なアプローチではありません。 相互の一夫一婦制の関係と安全な性行動、特にコンドームの一貫した使用 は効果的な予防策 です。 二次予防には、人口ベースのクラミジア検査と、感染した女性とその性交渉相手に対する治療-MACROS-が必要です。 臨床病変および無症状の感染は、泌尿生殖器および肛門直腸領域に発生します。 E6 と E7 は発癌遺伝子 であり、宿主細胞の不死化と形質転換に重要なタンパク質 をコードします。 思春期後の青年期の子宮頸部は、性交中の軽微な外傷を受けやすい大きな変化領域を特徴としています。 生検は、特定の状況でのみ必要です: (1) 診断が不確かである、(2) 病変が標準治療に反応しない、(3) 治療中に病気が悪化する、(4) 患者が免疫不全である、または (5) 疣贅が色素沈着している、硬化している、固定している、出血している、または潰瘍化している。 ポドフィリン樹脂、ポドフィロックス、またはイミキモドの妊娠中の安全性は確立されていません。 あるいは、病変は、はさみ、メス、掻爬、電気外科手術、またはレーザーによって切除されることもあります。 骨盤出口の閉塞の可能性がある、または複数の合流性病変のために経膣分娩で過度の出血が生じる可能性がある場合は、帝王切開を考慮する必要があります。 おそらく、この女性優位の理由は、(1)尿道が短いこと、(2)膣と直腸からの病原菌による尿道の外側1/3の継続的な汚染、(3)女性が男性ほど完全に膀胱を空にできないこと、(4)性交中に細菌が女性の膀胱に侵入することなど、いくつかの要因によるものと考えられます。 妊娠に伴う正常な生理学的変化（マクロ）を認識することが非常に重要です。 彼は、母体の細菌尿を検出することで、腎盂腎炎や早産のリスクがある患者を特定できると結論付け、妊娠初期の細菌尿の検出と治療によって妊娠中の腎盂腎炎を予防できると主張した。 さらに、カス氏は、このようなプログラムによって早産の 10% を予防できると推定しました。 女性における細菌尿の有病率の増加は、社会経済的地位の低下-MACROS-、医療の利用可能性の低下-MACROS-、および出産回数の増加-MACROS-と関連しています。 彼は、細菌尿の早期発見と治療により早産の 10 ～ 20% を予防できると提唱しました。 その後、多数の研究で細菌尿と早産に関して矛盾する結果が示されました。 Kincaid-Smith と Bullen114 は、細菌尿のある妊婦における早産や低出生体重の過剰なリスク (MAC ROS) の主な原因は基礎にある腎疾患であるという仮説を提唱しました。

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これらの測定に必要な 3 つの平面には、正中矢状面と 2 つの軸平面 が含まれます。 これらの著者らは、下顎後退症は小顎症の有無にかかわらず発生する可能性があり、これら 2 つの異常を小顎症 という単一の見出しの下にグループ化する一般的な慣行は避けるべきであることを再度強調しました。 Rotten、Chen、およびその同僚によって説明された 3D 手法は、腎盂拡張症および染色体重複を伴う胎児の症例報告において、顎後退症の診断に効果的に使用されました。 このような場合、多平面画像を注意深く検討すると、矢状面の誤った傾斜が小顎症の誤診につながったことが明らかになります。 このエラーは、3 つの平面すべてを操作して、完全に対称に配置された面 (マクロ) を作成することで簡単に修正できます。 しかし、このビューが日常的な検査に組み込まれるにつれて、多くの検査官が流出路の異常が見逃されていることに気づきました。 これは、多くの流出路異常が四腔像-MACROS-の外観に影響を与えないために発生します。 アメリカ放射線学会（2003 年）とアメリカ産科婦人科学会（2004 年）は、胎児検査に右心室流出路と左心室流出路を組み込むことで、より多くの心臓異常を検出できるという利点があると示唆しました。 流出路の検査は、両組織によって「技術的に実行可能」な場合は実施することが提案されていますが、これは実際の制限、つまり経験の浅い超音波検査技師の手によるこれらの画像の取得が技術的に困難であることを示す警告です。 これらのビューを取得するには、心臓の四腔ビュー（-MACROS-）に横切る平行な平面内でトランスデューサをフリーハンドでスイープする必要があります。 これは難しい場合があります 、また、トランスデューサの位置の小さなずれによって、表示される解剖学的構造が変わります 。 取得は自動化された低速スイープ で実行され、フレームは高速 で順次取得されます。 この方法は、心臓弁などの構造の 3D サーフェス レンダリングにも有効であることが証明されています。 Sklansky 氏とその同僚によると、リアルタイム 3D 胎児心エコー検査では、連続的なボリューム データの取得が可能になり、心臓と呼吸のゲーティングの必要性が最小限に抑えられます。 3D 胎児心エコー検査の欠点の 1 つは、解像度の制限により、心臓弁などの心臓構造の 3 分の 1 が適切に視覚化されないことです。 胎児の心拍が速い状況での 3D 技術の適用は、モーション アーティファクト のために制限されます。 現在の制限は、この分野におけるさらなる技術的進歩によって克服されると期待されています。 肺低形成が疑われる胎児の肺容積の測定は、多くの著者-MACROS-によって研究されてきました。 胎児の腹部から腫瘤が突出している場合、鑑別診断には臍帯ヘルニア、腹壁破裂、プルーンベリー症候群などが挙げられます。 臨床結果と管理が異なる可能性があるため、鑑別が重要です。 画像上の点は、正常な-MACROS-低エコーの脳梁-MACROS-上にあり、3 つの画像すべてにおいて透明中隔の上にあります-MACROS-。 下の画像、正常な眼瞼縁空洞が透明中隔空洞の後方延長として示されている矢状面図 (矢印)。 左下の、キャリパーは矢状面で小脳虫部の頭尾方向の長さを 1 として測定しています。