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以前は1日に1回排便していたが、最近は1日おきにしか排便しなくなったと報告しています。-MACROS-。 O 君の体重減少が吸収不良や下痢によるものではないことは明らかであるため、焦点は 3 番目の重要なステップに移ります。このステップでは、システム ベースのアプローチを採用し、包括的な病歴、身体検査、基本的な臨床検査、健康維持スクリーニング検査の更新を行って、手がかりを探します。 O さんは、食欲が減退し、-MACROS- を食べ始めてからすぐに満腹感を覚えることに気づきました。 心理社会的履歴では、彼は過去 1 か月間、落ち込んだり、憂鬱になったり、絶望したりしたことはなく、活動への興味の欠如に悩まされることもなかったと報告しています。 全身状態を検査したところ、発熱-MACROS-、寝汗-MACROS-、リンパ節の腫れ-MACROS-、筋肉痛-MACROS-、頭痛-MACROS-、息切れ-MACROS-、異常な咳-MACROS-、暑さ不耐性-MACROS-、動悸または震え-MACROS-は認められませんでした。 彼の薬には、左膝の軽度の変形性関節症の治療薬として、1日23回600mgのイブプロフェン（マクロス）の服用が含まれています。 胃がんは代替仮説 であり、大腸がんは排便習慣の変化を考慮すると見逃せない仮説 です。 意図しない体重減少を訴える患者の場合、すべての薬剤（処方薬および市販薬）を注意深く精査する必要があります。 薬剤によっては、食欲不振を直接引き起こすもの（マクロ）もあれば、さまざまな臓器の毒性を通じて引き起こすもの（マクロ）もあります。 部分的な閉塞を引き起こす大腸がんは、便秘または下痢のいずれかの排便習慣の変化-MACROS-として現れることがあります。 H pylori は萎縮性胃炎、腸上皮化生、まれに胃がん (0) を引き起こすこともあります。 驚くべきことに、いくつかの臨床予測因子は、(1)抗分泌療法に対する反応、(2)上腹部の圧痛、(3)痛みの質など、潰瘍性消化不良と非潰瘍性消化不良を区別するのに適していません。 潰瘍の最初の兆候は、生命を脅かす合併症（出血または穿孔）である可能性があります。重篤な、または生命を脅かす合併症を起こした患者の 50% 以上は、以前に症状がありませんでした。 H pylori 感染の診断方法には、侵襲的検査と非侵襲的検査 があります。 複数の選択肢: 理想的な初期治療は議論の余地があり、耐性パターンの変化により推奨事項も進化する可能性があります。 適切な検査としては、治療完了後 46 週間の便抗原検査または尿素呼気検査 などがあります。 多くの専門家は、胃潰瘍が確認された患者に対して、初回の内視鏡検査で見逃された潜在的な胃癌を除外するために、治療後のフォローアップ内視鏡検査を推奨しています。 初回内視鏡検査-MACROS-で適切な生検が得られなかった胃潰瘍患者の場合、フォローアップ内視鏡検査は特に重要です。 主要仮説である胃潰瘍の診断閾値を超えましたか 3 か月後、食欲は良好で、体重はベースラインに近づいています。 彼には、関節炎の痛みに対してアセトアミノフェンを使用することと、衝撃のない身体活動を行うことが勧められています。 彼は、過去 69 か月で 15 ポンド体重が減り、服が合わなくなった と報告しています。 彼は下痢を否定しているが、腹部の膨張感と、排出しにくい大きな便が 1 日に数回出ることを認めている。 彼は、食欲が以前ほどではないと報告しているが、それは最近妻と別れたためだと考えている。

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説明的な知見がない場合でも、カップルは生児出産に成功する確率がかなり高いと慎重に確信しています (Branch、2010 年、Reddy、2007 年)。 前述の 6-5 歳および 6-6 歳の女性で示された結果は、年齢に依存しますが、5 回の再発性流産後でも、妥当な予後またはその後の妊娠の成功を予測します。 これらのカップルは、何らかの治療法を試すことを切望していますが、これらの治療法の多くは明確な利点がないため、慎重に検討し、適切なカウンセリングを提供します。 糖尿病 インスリン依存性糖尿病は、自然流産や重大な先天異常のリスクを大幅に増加させます (Greene、1999)。 これは、妊娠前後の血糖値と代謝のコントロールの程度に直接関係します。 実際、糖尿病の管理が良好な女性の流産率は、非糖尿病女性の流産率に匹敵します (Mills、1988)。 これは、次で説明するように、卵巣のインスリン抵抗性がそれ自体で一因となっている可能性があることを示唆しています。 多嚢胞性卵巣症候群 多嚢胞性卵巣を持つ女性は、一般的に流産のリスクが高いと考えられてきました。 インスリンは卵巣におけるインスリン様成長因子の作用を調節し、それによって卵胞形成およびステロイド産生に影響を与えます。 メトオルミン（グルコファージ）は肝臓でのブドウ糖産生を低下させ、インスリン感受性を高め、それによってインスリンレベルを低下させます。 しかし、ランダム化試験の系統的レビューでは、メトホルミン治療による中絶リスクの改善は見られなかった（Palomba、2009年）。 発生率を表す定義には、1000 出生あたりの中絶件数である中絶率や、15 歳から 44 歳の女性 1000 人あたりの中絶件数である中絶率などがあります。 計算された中絶率は 1000 出生あたり 219、中絶率は 13 でした。 20歳から29歳の女性が中絶の58パーセントを占め、中絶率が最も高かった。 すべての中絶のうち、64 パーセントは妊娠 8 週で行われ、91 パーセントは 13 週、7 パーセントは 14 週から 20 週で行われ、1 パーセントだけが妊娠 8 週で行われました。 MACROS の最新レポートによると、2008 年には世界中で妊娠の約 5 分の 1 が中絶されました (Sedgh MACROS、2012)。 トロンボピリアス凝固カスケードの複雑さには、凝固促進タンパク質または抗凝固タンパク質（マクロ）に影響を与えるいくつかの単一遺伝子変異が含まれます。 分類 中絶は、社会的、経済的、または感情的な理由を含むさまざまな理由で行われます。 正式なカテゴリーではありませんが、多くの人は人工妊娠中絶を（1）指示または治療によるもの、（2）選択的または自発的なものとして定義することを選択します。 まず、医学的および外科的障害により、母体の健康状態に関する兆候または妊娠中絶が生じる可能性があります。 これらには、持続性心臓代償不全症-MACROS-、肺動脈性高血圧症-MACROS-、進行性高血圧性血管疾患-MACROS-、末期臓器不全を伴う糖尿病-MACROS-、および悪性腫瘍-MACROS-が含まれます。 医学的理由ではなく、女性の要請または生存可能性により妊娠を中断することを、通常、選択的または自発的な中絶と呼びます。 今日行われている中絶のほとんどは選択的であり、したがって最も頻繁に行われる処置の 1 つです。 グットマッハー研究所-MACROS-によれば、ジョーンズとカバノー（2011）は、アメリカ人女性の3分の1が45歳までに少なくとも1回は選択的中絶を受けると推定している-MACROS-。 裁判所は、どの州が中絶を規制できるかの範囲を定義し、妊娠初期の処置は医師の医学的判断に委ねられなければならないと判決を下した。 この-MACROS-以降、州は-MACROS-母体の健康-MACROS-に合理的に関連する方法で中絶処置を規制できるようになります。

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閉塞が完全な場合の無尿症（1）無尿症は、1日あたりの尿量が100mLを超える場合と定義されます。 排出量の増加は、濃縮能力とナトリウム再吸収を損なう尿細管損傷によるものです。 閉塞により、尿細管障害による高カリウム血症を伴う 4 型尿細管性アシドーシスが発生する可能性があります。 正常な腎臓を持つ患者の場合、閉塞していない腎臓が十分に補償して正常な腎機能を維持できるため、片側閉塞は検出されないことがよくあります。 完全な閉塞または長期にわたる部分的な閉塞は、尿細管萎縮および腎機能の不可逆的な喪失につながる可能性があります。 尿管の完全閉塞が 7 日以内に解消されると腎機能は完全に回復しますが、完全閉塞が 12 週間続くと回復はほとんどまたはまったく起こりません。 閉塞が尿道の場合、排尿後残尿量は増加します（> 100 mL）。閉塞が膀胱より近位の場合、排尿後残尿量は正常になります。 尿路閉塞の検出感度は9098%、特異度は6584%です3。 集合管が完全に拡張せずに閉塞が発生し、超音波検査で偽陰性となる状況が 4 つあります。 患者の体液量も減少している場合は、水分補給後に超音波検査を繰り返すことで拡張が確認できることがあります。 膀胱頸部閉塞用のフォーリーカテーテル 留置カテーテルは血栓によって閉塞される可能性があることに留意してください。 膀胱の急速な減圧は、まれに血尿や低血圧を引き起こす可能性があります。 閉塞後利尿は一般的で、初期の尿量は 500～1000 mL/時です (1) 閉塞期間中に保持された水分を排泄しようとする試みを表しますが、蓄積された浸透圧の排泄によりこの量を超えることもあります (2) 尿量全体を補充する必要はありませんが、補充すると利尿作用が増加します (3) 通常の補充液で治療する必要があります (4) 電解質を注意深く監視し、必要に応じて補充する必要があります。 彼は病院に入院し、数日かけてクレアチニン値がベースラインの 1 に戻りました。 カテーテルが取り外され（マクロス）、彼はいつものように少し困難を伴いながら排尿を開始し（マクロス）、排尿を開始します。 退院 の数日後、彼は救急外来 に到着し、全く排尿できない と報告しました。 主要仮説である尿路閉塞の診断閾値を超えましたか? 急性尿閉 急性尿閉は、膀胱頸部閉塞を引き起こす前立腺肥大症の高齢男性に最もよく見られます (70 代の男性の 10%、80 代の男性の最大 33% に見られます)。 リスクは、高齢男性-MACROS-、中等度から重度の下部尿路症状のある男性-MACROS-、尿流率が 12 mL/秒を超える男性-MACROS-、および経直腸超音波検査で前立腺の容積が 30 mL を超える男性-MACROS-で増加します。 女性の場合、急性尿閉は通常、神経因性膀胱が原因であり、若年患者の場合、通常は神経疾患が原因です。 感受性の高い患者に尿閉を引き起こすことが多い薬剤には、抗ヒスタミン薬、抗コリン薬、抗けいれん薬、三環系抗うつ薬、オピオイド、αアドレナリン作動薬などがあります。 前立腺内ジヒドロテストステロン-MACROS-は、5α還元酵素2型-MACROS-によってテストステロンから合成され、腺の成長-MACROS-を制御します。 前立腺の平滑筋-MACROS-、尿道-MACROS-、膀胱は、α1アドレナリン制御-MACROS-下にあります。 前立腺肥大は、尿道周囲領域および膀胱の圧迫により症状を引き起こします。圧迫は、前立腺の物理的な肥大だけでなく、尿道、前立腺線維筋組織、および膀胱頸部の筋緊張の増大によっても発生します。 蓄尿症状（尿意切迫感、夜間頻尿、切迫性尿失禁、腹圧性尿失禁）2。 0 ～ 5 のスケールで回答する質問が 7 つあり、合計 35 ポイントが得られます (表 28-6)。 前方または後方の拡張を確認したり、後面全体を触知したりすることはできません。 したがって、経直腸超音波検査と比較して、直腸指診では前立腺の大きさが 25～55% 過小評価されます。前立腺の容積が大きいほど、過小評価の度合いが大きくなります。

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多くの疾患にはさまざまな症状（マクロ）があり、表ではこれらの疾患の最も一般的な症状（マクロ）について説明します。 多くの疾患にはさまざまな地理的起源があります。表には、日常診療で見られる最も一般的な曝露が示されています。 多忙な熱帯病ユニットによるいくつかの大規模な症例シリーズでは、発熱の原因がマラリアであることが 27% から 42% に示されています。 あまり一般的ではありませんが、考慮すべき重要なものとしては、レプトスピラ症、チクングニア熱、急性住血吸虫症、アメーバ性肝膿瘍などがあります。 これらの病気はすべて熱帯地方に広く分布しており、発熱のある旅行者はまずこれらの病気を考慮する必要があります。 詳細な旅行歴や曝露歴、および疾患分布に関する関連情報源-MACROS-との協議に基づいて、すぐに除外できるものもあります。 連鎖球菌性咽頭炎やインフルエンザなどの上気道および下気道感染症、ならびに尿路感染症は、旅行者に非常によく見られる世界的な非熱帯性発熱性疾患であり、常に考慮する必要があります。 高度な紹介センターによる一連の検査では、発熱を呈する患者の最大 22% から 25% が、病因診断が確認されることのない自然治癒する病気を患っています。 多くの場合、大規模なウイルス分離および血清学的検査パネルにかかる時間と費用は、研究環境以外では正当化されません。 深部静脈血栓症または肺塞栓症による発熱は、特に既往症や基礎にある凝固障害のある人の場合、旅行に関連している可能性があります。 血栓塞栓症は常に最初から考慮する必要がありますが、ここではこれ以上説明しません。 日々の旅行日程、一般的な旅行病の危険因子と曝露に関する知識、それらの病気の通常の潜伏期間に関する知識、および可能性のある感染症の既知の地理的分布に関する知識またはアクセスがあれば、適切に焦点を絞った精密検査が可能になります。 発熱パターンや臨床所見自体は非特異的であることが多く、最も一般的な熱帯感染症-MACROS-の多くで重複する部分が多くあります。 ただし、ほとんどの病気では、まれに非定型の潜伏期間が発生する可能性があり、ここでは示されていません。 旅行計画には、乗り継ぎ地点 を含め、訪問したすべての国 のすべての訪問場所を含める必要があります。 頻繁に旅行する人もいます ので、少なくとも過去 6 か月間のすべての旅行を最初に考慮する必要があります。 診断が依然として不明な場合は、より古い旅行歴、特にマラリア流行地域への旅行歴を調べる必要があります。 母国への正確な到着日が、外来病原体への最後の曝露日を確認するために非常に重要になることがよくあります。 これらの詳細は、待合室アンケート「MACROS」を使用すると最も効率的に確認できます。 ペルーの一部の地域ではマラリアが発生していますが、他の地域では発生していません。黄熱病のリスクがあるのは一部の地域だけです。標高の高い場所では媒介動物による感染症のリスクはほとんどありません。砂漠の海岸沿いでは糞線虫症のリスクはありません。 考えられる感染原因の典型的な潜伏期間（表 324-2）を知ることは、鑑別診断を絞り込む上で重要なツールです。 多くの病原体は、通常の潜伏期間（マクロ）外では生物学的に不可能です。 最後の感染の可能性がある時期から 2 週間以上経過してから病気が発症した場合、このクラスのウイルス性疾患 は事実上除外されます。 既知の出血熱ウイルスはいずれも、潜伏期間が 21 日を超えることはありません。

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殺精子剤はカップの中央の子宮頸部表面と縁に沿って塗布されます。 次に、このデバイスを膣内に挿入し、子宮頸部、膣口、および前膣壁を膣の残りの部分とペニスから効果的に分離します。 同時に、中央に配置された殺精子剤がバリア方法に保持されます。これらの方法には、膣ペッサリーと男性用および女性用コンドームが含まれます。 図 5-2 に示すように、これらの方法の報告された妊娠率は使用開始後 1 年間で 2 ～ 6 パーセントと変動し、正しく一貫した使用に大きく依存します。 男性用コンドーム ほとんどのコンドームはラテックスゴムで作られており、男性の体格に合わせて様々なサイズが製造されています。 コンドームは効果的な避妊法であり、強い意志を持ったカップルが使用した場合の失敗率は、100 カップル年あたり 3 ～ 4 件と低くなっています (Vessey、1982)。 潤滑剤は水ベースのものを使用してください。油ベースの製品はラテックス製のコンドームやペッサリーを破損するからです (Waldron、1989)。 コンドームの効果を最大限に高めるための重要なステップは、(1) 性交のたびに使用する、(2) ペニスと膣が接触する場所に挿入する、(3) ペニスが勃起したまま引き抜く、(4) 引き抜く際にコンドームの根元を保持しておく、(5) 殺精子剤と併用する、です。 コンドームの大きな利点は、適切に使用すれば、多くの性感染症に対して絶対的ではないもののかなりの予防効果が得られることです。 適切に配置されると、リムは後膣口の奥深くまで留まります。 上方 では、縁は尿道 のすぐ下の結合部の内表面に近接しています。 サイズとスプリングの柔軟性の変数を指定する必要があるため、ダイヤフラムは処方箋によってのみ入手可能です。 要件または適切な配置 のため、横隔膜は、重大な骨盤臓器脱 の女性にとって効果的な選択肢ではない可能性があります。 子宮の位置異常により横隔膜の位置が不安定になり、その結果、排出につながる可能性があります。 使用にあたっては、性交前にペッサリーと殺精子剤を挿入できますが、2時間以上経過した場合は、追加の殺精子剤を膣上部に配置するか、最大限の保護を施します。 使用後に毒性ショック症候群が発生する可能性があるため、横隔膜は 24 時間以上留置しないでください。 小規模な研究 において、Bounds 氏とその同僚 (1995) は、12 のはるかに高い失敗率を報告しました。 35歳以上の女性では、若い女性に比べて望まない妊娠率が低い。 子宮頸キャップは、再利用可能で洗えるシリコン製のバリア装置で、子宮頸部を囲んで精子の通過を遮断し、殺精子剤と組み合わせられています。 使用中 、赤いビーズは月経の開始 を示し、小さな黒いバンドは月経周期 の各日ごとに矢印 の指示に従って進められます。 白いビーズに達すると、茶色のビーズが再び始まるまで禁欲が観察されます。 フィルムはまず半分に折り曲げられ、次に折り曲げられて挿入する指の先端にかぶさります。 性交前であればいつでも挿入できますが、挿入後少なくとも 8 時間はそのままにしておく必要があります。 かつて米国で製造され、現在も使用されている可能性のあるその他のキャップには、Prenti、Vimule、Dumas、Lea Shield などがあります。 認知能力に基づく認知方法の比較有効性は不明のままである (Grimes、2004)。

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黄疸を呈する患者のほとんどに対する最初の画像検査は超音波検査-MACROS-です。 膵臓がんの全体的な感度は 90% ですが、腫瘍のサイズが 3 cm 未満の場合は感度が低くなります。 肥満患者や経験の浅い超音波検査技師の場合、感度が低くなる可能性があります。 患者の 15% で完全切除が可能ですが、5 年生存率は依然として 20 ～ 25% にすぎません。 他の有効な選択肢である慢性肝炎-MACROS-は、血清学的検査が陰性であったため除外されます-MACROS-。 これらの検査結果 と彼女のアルコール摂取履歴 を組み合わせると、アルコール性肝疾患が最も可能性の高い診断となります。 この時点で、一部の臨床医はアルコール性肝炎の治療を進めますが、他の臨床医は診断を確定し、予後予測のために肝生検で肝硬変の有無を確認します。 R さんは、既往歴のない 24 歳の大学院生で、昨日ガールフレンドが彼の目が黄色く見えると言ったため、-MACROS- さんに相談に来ました。 彼はここ数週間、疲れていて少し気分が悪かったようですが、単に働き過ぎで不安になっているだけだと思っていたのです。 彼は右上腹部と上腹部に、食事や排便とは関係のない、うずくような痛みを感じていました。 彼は1、2日前から尿が濃いことに気づいていたが、それは-MACROS-が-MACROS-を十分に飲んでいないためだと思った。 彼には強膜黄疸があり、肋骨下2cmに肝臓が触知でき、軽度の圧痛があります。 脾臓は触知できず、腹部の残りの部分には圧痛や膨張は見られません。 R の臨床像は、ウイルス性肝炎患者の 90% と一致しており、食欲不振、倦怠感、吐き気 の病歴があり、身体検査では肝腫大、肝臓の圧痛、またはその両方 が認められます。 A 型肝炎は急性ウイルス性肝炎の最も一般的な原因です。C 型肝炎は 2 番目に多い原因ですが、急性では通常無症状です。 アルコール性肝炎は、一般的な という特徴から、別の活発な代替診断 であり、症状はウイルス性肝炎 の症状に似ていることがあります。 黄疸のある患者では胆道閉塞が常に考慮されますが、腹痛の前駆症状や種類は典型的ではありません。 吐き気、食欲不振、倦怠感、肝腫大、または肝臓の圧痛がない場合、急性ウイルス性肝炎の可能性は低いです。 彼には過去の病歴はなく、薬も服用しておらず、喫煙も違法薬物（マクロス）の使用もしていません。 彼はほとんどの週に 12 本のビールを飲みます、そして時々友人とワイン 1 本をシェアします。 彼は輸血もタトゥーもしたことがなく、性的パートナーもたった 1 人しかいませんでした。 彼の病歴を調査すると、B 型肝炎や C 型肝炎の明らかな危険因子はありませんが、汚染された食品に曝露した可能性があり、A 型肝炎の可能性があることが示唆されます。 主な仮説: A 型肝炎の教科書的な説明では、典型的な症状は、倦怠感、吐き気、食欲不振、右上腹部痛 が徐々に現れ、その後に黄疸 が現れるというものです。 症状は成人の 70～80% に現れますが、6 歳未満の子供では 30% 未満にしか現れません。