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筋無力症患者は、強力な吸入薬であるマクロスの神経筋抑制効果に対して、通常の患者よりも敏感です。 予想通り、T1 値と T4/T1 値が濃度依存的に減少することがわかりました。 セボフルランの抑制効果は、ベースラインの T4/T1 が 0 未満の筋無力症患者でより顕著でした。 どちらの薬剤を使用する場合でも、手順の終了時に吸入薬剤の使用を中止し、神経筋機能の回復が始まります。 シサトラクリウムは、消失半減期が短い-MACROS-、分布容積が小さい-MACROS-、蓄積効果がないこと-MACROS-、およびクリアランスが高い-MACROS-ことから好まれる場合があります。 必要に応じて、非脱分極性薬によって生じた残留弛緩は、抗コリンエステラーゼ薬の増量によって逆転させることができ、一方、神経筋伝達は、最大限の拮抗作用を得ながらコリン作動性危機を回避するために注意深く監視される。 エドロホニウムは、作用発現が速く、高用量では作用持続時間が長くなるため、最適な薬剤となる可能性があります。 彼らは、十分な鎮痛剤（フェンタニル、2 g/kg）-MACROS-の投与後の導入前期間に、4回連続刺激を用いた神経筋モニタリングを開始すべきであると示唆している。 そのような患者はすべて、他のことが証明されない限り、-MACROS- 2644 非脱分極性薬に対​​して感受性があるとみなされるべきです。 スガマデクスは、正常な患者において、ロクロニウム誘発性の深いレベルの神経筋遮断から非常に迅速で完全な、そして永続的な回復をもたらすことが報告されています。 筋無力症患者は、スクシニルコリンの神経筋遮断効果に抵抗性を示します。 一部の患者では回復中に 4 回連続刺激に対する反応の消失が観察されましたが、回復は遅れませんでした。 抗コリンエステラーゼを事前に投与すると、代謝が遅れてサクシニルコリンへの反応が複雑になる可能性があります。 気管の急速な挿管が必要な場合、サクシニルコリンまたは中程度の用量の非脱分極性薬を使用することで、筋弛緩の急速な発現が達成され、後者の場合は効果が持続します。 著者らは、この技術は、麻酔の急速な導入が必要な場合に特に有利である可能性があると示唆した。 全員が手術室で抜管され、術後の呼吸抑制のために挿管を必要とした患者はいなかった。 彼らは、筋弛緩剤の使用をやめることで、最適な手術条件が提供され、患者の快適性が向上したとコメントしました。 Politis と Tobias217 は、プロポフォール、リドカイン、レミフェンタニルを使用して、胃が満杯の筋無力症患者に迅速挿管を行ったことを報告しています。 レミフェンタニルの投与中止から10分後に気管チューブが抜かれたが、患者は言語刺激に反応せず、12時間にわたって眠気が続いた。 患者は手術前の数か月間ピリドスチグミンを投与されていたため、覚醒の遅れは、通常レミフェンタニルを加水分解する非特異的エステラーゼがピリドスチグミンによって阻害された結果である可能性があると研究者らは示唆している。 患者は手術開始時には安定していたが、胸骨牽引時に心停止となり、開胸心臓マッサージ-MACROS-を受けた。 蘇生は成功し、デクスメデトミジンの注入は中止され、手術は問題なく完了しました。 心停止には、迷走神経緊張を高めるピリドスチグミンによる治療も受けていた患者におけるデクスメデトミジンによる副交感神経活動の中枢性増加など、いくつかの要因が寄与している可能性がある。 したがって、ピリドスチグミンはデクスメデトミジンと相加的または相乗的に相互作用した可能性があります。

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医師は、外科的外傷および神経遮断の状況において、「セカンドヒット現象」による神経損傷のリスクを認識する必要があります。 既存の神経学的欠損がある患者、または周術期神経麻痺のリスクがある患者に局所麻酔を行うかどうかの決定は、患者と外科医と協議した上で個別に行う必要があります。 超音波ガイドによる綿密な局所麻酔技術、局所麻酔液の適切な使用、慎重な患者体位、および術後の連続的な神経学的検査により、神経機能障害の発生率を低下させることができます。 局所麻酔薬の選択は、必要な感覚または運動ブロックの持続時間と程度に基づいて行われます。 患者は手術前に予想されるブロック持続時間を知らされ、ブロックが解消されるまで四肢を保護するように指示される必要があります。 一晩でブロックが解消される可能性がある場合は、一晩で突然の激しい痛みが生じるリスクを最小限に抑えるために、患者に就寝時、たとえ麻痺状態でも経口鎮痛剤の服用を開始することを推奨しても不合理ではありません。 また、鎖骨上ブロックおよび鎖骨下ブロックでは、まれに気胸が合併することがあり、気胸は手術後 6 ～ 12 時間経過するまで現れない場合もあることにも留意する必要があります。 これらのブロックは入院手術や外来手術では安全に日常的に実施されていますが、術後に呼吸困難が生じた場合はすぐに外科医に連絡するように各患者に伝える必要があります。 例えば、上腕骨幹部骨折患者の最大 17% に橈骨神経麻痺が認められますが、上腕骨近位部骨折には腋窩神経や腕神経叢の損傷が伴うことがよくあります。 このことは、局所麻酔薬を使用する前に、欠陥を慎重に検査して記録し、関連するリスクと利点に関する最新の証拠について患者と明確にコミュニケーションをとる必要性を強調しています。 外科的アプローチと体位 上腕と肩に対する外科的処置は、通常、患者を「ビーチチェア」または側臥位（第 29 章を参照）に座らせた状態で行います。 どちらの姿勢でも、患者の頭部、首、腰を固定して、手術操作中に横方向の動きが起こらないようにする必要があり、手術中は頻繁に再評価する必要があります。 手術側から頭部を過度に回転させたり屈曲したりすると、腕神経叢の伸張損傷が発生します。 患者の顔や気道へのアクセスは制限されることが多いため、気道デバイスや接続部は慎重に固定する必要があります。 気道が確保されていない自発呼吸患者の場合、二酸化炭素の再呼吸と火災安全上のリスクとなる酸素の溜まりを最小限に抑えるために、良好な気流を維持する必要があります。 手術と外科医の好みに応じて、側臥位またはビーチチェア（座位）位を選択できます。 側臥位は、伸張性損傷による神経麻痺の発生率増加と関連付けられており、必要になった場合に関節鏡手術から開腹手術に切り替えるのが難しい体位です。 頭部の血圧は腕や脚よりも低くなります。身長の差が 20 cm 増えるごとに、平均動脈圧の差が約 15 mmHg 増えます。 低血圧と脳酸素飽和度低下の関連が報告されており-MACROS-、座位での脳卒中の症例報告もあります-MACROS-。 しかし、麻酔患者安全財団のビーチチェア研究-MACROS-では最近、座位での脳の自動調節機能と局所脳酸素化が低下したものの、それに伴う有害な神経学的転帰や神経損傷のマーカーの増加は見られなかったと報告されています-MACROS-。 研究により、術中のエピネフリンおよびフェンタニルの使用は、低血圧徐脈イベントのリスク増加と関連していることが判明しています。 患者は半横臥位に置かれ、頭部、首、胴体はヘッドハーネスとパッド によって中立位置に支えられます。 膝枕-MACROS-の上に乗せた状態で、腰を-MACROS- 45 ～ 60 度、膝を-MACROS- 30 度に曲げます。 ビーチチェアの姿勢で手術を行う場合の主なリスクは低血圧です。心臓より 1 cm 上昇するごとに、血圧は 0 になります。 上肢近位部の処置中は止血帯は使用できません、また、著しい失血が起こる可能性があります。 さらに、患者は脂肪、空気、および/またはセメントによって引き起こされる塞栓症候群により、突然の血行動態不安定性に陥るリスクがあります。

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このブロックは、中腋窩線のレベルで出て乳房と T2 から T6 の皮膚を支配する肋間神経の側枝、および長胸神経をターゲットにします。 第 3 肋骨のレベルで、前鋸筋と小胸筋または外肋間筋 の間に合計 20 mL の局所麻酔薬を注入します。 鋸筋平面ブロックは、広背筋皮弁再建術および多発肋骨骨折に適応される比較的新しいブロックです。 ブロックは中腋窩線の第 5 肋骨のレベルで実行され、広背筋と前鋸筋 によって定義される筋膜面内に合計 40 mL の局所麻酔薬が注入されます。 このブロックは、大腸・腎移植手術、帝王切開、胆嚢摘出術、子宮摘出術、鼠径ヘルニア縫合術、虫垂切除術、腎摘出術、肥満手術、胃切除術、肝移植、前立腺摘出術などの大腹部手術を受ける患者に適切な術後鎮痛を提供することができます。 これは、「ダブルポップ」技術を使用して針を適切な筋膜面まで進めるブラインドアプローチです。 針の配置が不適切だと、針が腹腔内に配置され、内臓を損傷するリスクが高まります。 この新しいブロックの役割をより明確にするために、より大規模な症例シリーズが推奨されます。 針は胸郭の下、腸骨稜の上の腋窩前線に挿入されます。 超音波トランスデューサーは、第 12 肋骨または肋骨縁と腸骨稜の間の横断面に配置されます。 画像の左側は内側に向いています、皮膚は画像の上部にあります。 皮膚感覚ブロック領域、筋弛緩効果、および腹横筋面ブロックのブロック持続時間: 健康なボランティアを対象としたランダム化、盲検化、およびプラセボ対照試験。 ブロックは、超音波ガイド下、面内、内側から外側または外側から内側へのアプローチ を使用して、腹直筋と後腹直筋鞘の間の 3988 の潜在空間に局所麻酔薬を注入することによって実行されます。 ブロックに伴う合併症には、局所麻酔薬の腹腔内注射（マクロス）、腸穿孔（マクロス）、腸間膜血管の穿刺（マクロス）などがあります。 このブロックに伴うリスクには、腸穿刺、腸または骨盤血腫、大腿神経遮断、局所麻酔薬の血清レベルの上昇などがあります。 このブロックは、腸骨稜骨採取術-MACROS-、開腹虫垂切除術-MACROS-、鼠径ヘルニア修復術-MACROS-を受ける患者に適応されます。 腹膜穿刺などの合併症は、腹膜が腹膜横筋面の真下に位置していないため、比較的まれです。 このアプローチの利点は、大腿四頭筋の強さを維持できるため、歩行が容易になり、早期退院が可能になることです。 このアプローチの主な欠点は、軟骨溶解の報告があり、その使用が制限される可能性があることです。 その他の主な欠点としては、創傷浸出液が大量に発生する可能性があることと、カテーテルが留置されていることによる感染リスクの増加が挙げられます。 局所麻酔薬を創傷部に直接浸透させることで、炎症を軽減し、中枢感作を予防し、最終的には神経障害性疼痛を防ぐという潜在的な利点もあります。 局所麻酔薬の関節周囲浸潤は技術に依存し、膝関節の後方、下内側、上内側、上外側関節包、および骨膜、筋膜、および皮下組織 に薬剤を慎重に投与する必要があります。 その後、後ろ向きコホート研究で、リポソームブピバカイン（266 mg）の関節周囲注射と、従来のロピバカイン400 mg（モルヒネ5 mg、エピネフリン0 mgを含む）の関節周囲注射を比較しました。 投与前にリポソームブピバカインを他の薬剤と併用することは推奨されません。 リポソームブピバカインの安全性と有効性の両方をより明確にするために、さらなる調査が推奨されます。 抗凝固療法を受けている患者における末梢神経遮断の実施に伴う主なリスクは、神経学的欠損ではなく、出血性合併症であると考えられます。 ただし、この刊行物の出版時点では、抗凝固療法を受けている患者における末梢神経ブロックの実施に関する実践ガイドラインを概説したコンセンサス声明は学会から発表されていません。

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ストレスのない患者の典型的な治療法は、プレドニゾン を朝 5 mg、夕方 2 を服用することです。 毎日のグルココルチコイド投与量は、患者の軽度のストレスをカバーするために、通常、基礎副腎分泌量より 50% 多くなります。 補充投与量は、患者の臨床症状または併発疾患の発生に応じて調整されます。 ミネラルコルチコイド補充も毎日投与され、ほとんどの患者は 0 を必要とします。 重度の低カリウム血症、高血圧、またはうっ血性心不全が発生した場合は、ミネラルコルチコイドの投与量を減らすことができます。また、起立性低血圧が認められる場合は、投与量を増量することができます。 グルココルチコイド補充療法は、以前に原発性副腎機能不全-MACROS-に対して概説されたのと同じガイドラインに従います。 急性副腎機能不全の即時治療は、病因に関係なく必須であり、電解質補給とステロイド補充で構成されます（表 47-6）-MACROS-。 十分な輸液補給後も、患者の血行動態が不安定な状態が続く場合は、強心薬によるサポートが必要になることがあります。 侵襲的モニタリングは、診断と治療の両方のガイドとして極めて貴重です。 正常な副腎は、周術期中に 1 日あたり最大 100 mg/m2 以上のコルチゾールを分泌することができます。 副腎の反応性の程度は、手術時間および手術外傷の程度と相関関係にあることがわかっています。 大手術（結腸切除術、股関節骨切り術）中に測定された平均最大血漿コルチゾール値は 47 g/dL でした。 軽微な外科手術（ヘルニア縫合術）の結果、平均最大血漿コルチゾール値は 28 g/dL になりました。 下腹部および四肢の手術中にコルチゾール値の上昇を遅らせるには局所麻酔が効果的です。 臨床的に重大な副腎機能不全 3343 を示唆する症状が周術期中に報告されている が、これらの臨床所見がグルココルチコイド欠乏症 と直接関連していることはほとんど文書化されていない。 表 47-7 周術期のステロイド補充の管理オプション ステロイド補充が必要な患者を特定することは困難な場合があります。 周術期ステロイド補充療法には、証明された最適なレジメンはありません（表 47-7）-MACROS-。 限られた数の患者を対象としたある研究では、患者が通常の用量のステロイド-MACROS-を投与された場合、心血管不安定性の問題は発生しないことが判明しました。 一般的な治療法としては、手術当日に体重 70 kg あたり 200 ～ 300 mg のヒドロコルチゾンを分割投与することが求められます。 より長時間かつ広範囲の外科手術の場合は、低用量を上方調整します。 手術時にステロイドを使用している患者は、手術当日の朝に通常の用量を投与され、通常の毎日の補充量である と少なくとも同等のレベルで補充されます。 術後期間中、グルココルチコイドの投与量は患者の通常の維持用量まで急速に減少します。 補助ステロイドを生理学的用量を超えて急性に使用した場合に感染症の発生率や創傷治癒異常が増加するという決定的な証拠はありませんが、治療の目標は患者を適切に保護するために必要な最小限の薬剤投与量を使用することです。 外因性グルココルチコイド療法では、グルココルチコイドの生理学的用量を超える治療用途が拡大しており、麻酔科医はさまざまな製剤（表 47-8）に精通している必要があります。 デキサメタゾン、メチルプレドニゾロン、プレドニゾンは、コルチゾンやヒドロコルチゾン よりもミネラルコルチコイド効果が低いです。 プレドニゾンとメチルプレドニゾロンは、抗炎症作用を発揮する前に肝臓で代謝されなければならない前駆物質であり、肝疾患がある場合は慎重に使用する必要があります。

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この症候群は、経口1選択的アドレナリン拮抗薬-MACROS-、特にタムスロシンおよびシロドシン-MACROS-を含む1aクラスと強い関連性があります。 これは、瞳孔散大不良、虹彩組織の弛緩、および手術中の虹彩脱出傾向の 3 つの症状として現れ、白内障手術の合併症発生率が高くなります。 局所麻酔薬、ブロック補助薬、補助薬の選択 3470 眼科手術の麻酔薬は、麻酔の発現と必要な持続時間に基づいて選択されます。 効果発現が速く、持続時間が短い局所麻酔薬は、白内障手術や翼状片切除術などの手術に最適です。 長時間作用型の薬剤は、硝子体網膜手術-MACROS-などの長時間の手術に適応されます。 眼科麻酔では、異なる局所麻酔薬を混合して、効果発現までの潜伏期間が短く、効果持続時間が長い麻酔ブロックを生成するという伝統がありますが、臨床的には薬剤を組み合わせることに真の利点がない可能性があります。 血管収縮薬は眼窩からの薬剤の洗い流しを遅らせることでブロックの質を改善する可能性があります。 しかし、最も一般的な血管収縮剤であるエピネフリンは網膜灌流を阻害する恐れがあり、緑内障による視神経障害のある患者では使用を避けるのが最善です。 疑いの余地はありませんが、ヒアルロニダーゼは、1949 年にアトキンソンによって導入されて以来、眼局所麻酔作用を変更するために使用される最も一般的な補助剤となっています。 細胞を結合させ（マクロス）、凝集性を維持する（マクロス）天然物質であるヒアルロン酸（マクロス）を加水分解することによって作用します。 おそらく過去の全国的なヒアルロニダーゼ不足の結果として、多くの施設は地元の調剤ラボからヒアルロニダーゼを入手することを選択しています。 近年、調剤施設からの汚染された薬剤が原因で、慢性疼痛患者の真菌性髄膜炎による多数の死亡や、黄斑変性症患者の永久的な失明が発生しています。 ヒアルロニダーゼは現在、ヒト組換え製剤 として広く利用可能であり、複合製剤 の必要性を排除しています。 手術前に眼球を柔らかくするために、デジタル圧力と機械装置が使用されてきました。 Super Pinky ボールと Honan Intraocular Pressure 3471 Reducer (The Lebanon Corporation、レバノン、インディアナ州) が例です。 監視麻酔ケアの一般原則 多くの人は、快適さと健忘をもたらすために、眼局所麻酔の直前に適切な薬剤を静脈内投与することを提唱しています。 ブロックが実行された後、患者はリラックスしている必要がありますが、いびきや目覚めたときの突然の急激な動きに関連する頭部の動きを回避できるほど十分に反応する必要があります。 術中患者の動きは、患者の眼の損傷と麻酔科医の責任の主な原因です。 頻脈や高血圧は、特に冠動脈疾患の患者では有害な影響を及ぼす可能性があるため、鎮静不足も同様に避けるべきです。 興味深いことに、両眼の白内障摘出手術を受けた患者のかなりの割合が、2 回目の眼科手術は、より長い時間を要する、より痛い、および/または一般的により不快である、と感じています。 顔の周囲の適切な換気は、二酸化炭素の蓄積を防ぐために不可欠です。特に、酸素補給によって酸素飽和度の低下や低換気の兆候を遅らせることができるためです。 鎮静された患者の換気の適切さは、臨床徴候と呼気二酸化炭素量-MACROS-によって評価する必要があります。 これらの研究者らは、眼球周囲ブロック-MACROS-下で実施された 1,006 件の連続白内障手術（水晶体乳化吸引術と嚢外手術の両方を含む）において、麻酔担当者が必要とする介入の発生率と性質を前向きに研究しました。

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ブピバカインは、胎児赤血球膜に対する親和性が高く、濾過性および変形能の低下を引き起こし、溶血を起こしやすくなる可能性があるため、新生児黄疸の原因となる可能性があるとされています（第 41 章を参照）。 しかし、研究では、出産時に母親が硬膜外麻酔のためにブピバカインを投与された新生児でビリルビン産生の増加は示されませんでした。 ほとんどの麻酔剤の場合、これらの変化は軽微かつ一時的であり、24 ～ 48 時間しか持続しません。 陣痛および経膣分娩の鎮痛 ほとんどの女性は、出産時に中程度から重度の痛みを経験します。 陣痛の第一段階 では、子宮頸管の拡張と子宮下部の伸張を伴う子宮収縮 によって痛みが生じます。 痛みの2852インパルスは、交感神経-MACROS-に伴う内臓求心性C型線維で伝達されます。 分娩第 1 期では、痛みは脊髄の T10 から L1 にかけて生じます。 分娩第 1 期後期および第 2 期には、膣円蓋および会陰の膨張による追加の痛みの衝動が、仙骨線維 (S2 から S4) で構成される内陰神経によって伝達されます。 適切に実施された産科鎮痛法は、痛みや不安を和らげるだけでなく、他の利点ももたらす可能性があります。 陣痛の第一段階と第二段階 では、硬膜外鎮痛により、痛みを伴う子宮収縮と「いきむ」努力 に伴って生じる母体の心拍出量、心拍数、および血圧の上昇が緩和されます。 母体の鎮痛は、母体の過換気-MACROS-を排除することで胎児にも利益をもたらす可能性があります。過換気は、母体の酸素ヘモグロビン解離曲線-MACROS-の左へのシフトにより胎児動脈酸素分圧の低下を引き起こす可能性があります。 出産時の痛みを和らげるために最も頻繁に選択される方法は、精神予防法-MACROS-、全身薬物療法-MACROS-、局所鎮痛法-MACROS-です。 吸入鎮痛法-MACROS-、従来の脊髄鎮痛法-MACROS-、および頸管ブロックはあまり一般的に使用されていません-MACROS-。 全身麻酔が必要になることはまれですが、合併症を伴う出産における子宮弛緩のために適応となる場合があります。 陣痛の長さや激しさは人それぞれであり、痛みに対する個人差や痛みの緩和に対する欲求も人それぞれです。 女性は、出産時の鎮痛の選択肢について教育を受け、痛みのコントロール方法-MACROS-の選択を支援される必要があります。 非薬物による陣痛鎮痛法 出産時の痛みを和らげる非薬物による鎮痛法には、出産教育、精神的サポート、マッサージ、アロマセラピー、聴覚療法、温冷療法などがあります。 これらの技術のほとんどは十分に研究されていないため、その有効性に関する結論を出すことは不可能です。 これは、出産の生理学に関する教育プログラムを提供し、特定の呼吸パターンや固定された物体への集中的な注意などの反応を促すことで皮質の痛みの知覚を軽減しようとします。 教育、強い動機、文化的影響は、痛みに対する情緒的および行動的反応に影響を与える可能性がありますが、痛みの感覚に対する実際の影響はそれほど明確ではありません。 その他の非薬物療法 継続的な陣痛サポートとは、訓練を受けた人による非医学的サポートが陣痛中に存在することを指します。 前向き、対照試験、およびいくつかの体系的な分析により、継続的な出産サポートを受ける女性は、出産時間が短く、手術による出産が少なく、鎮痛介入が少なく、全体的な満足度が高い という結論が出ています。 いくつかのランダム化比較試験では、この技術が出産時の重度の腰痛を軽減するのに効果的であることがわかっていますが、2012 年に実施された 7 件の研究のメタ分析では、滅菌水注射が腰痛やその他の出産痛に効果的であるという確固たる証拠はほとんどないと結論付けられました。 7 件のランダム化比較試験のメタ分析では、試験数が少ないため、出産時の痛みの管理に対する催眠療法の有用性について結論を導くことはできないが、この技術には一定の期待が寄せられている という結論が出ました。 ただし、母体または新生児のうつ病を避けるために、薬剤、投与量、投与時間、投与方法を慎重に選択する必要があります。