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高度の逆流（グレード 4 および 5、および両側のグレード 3）の場合、ごくまれに自然に解消することがあります。 国際小児逆流症研究-MACROS-を含む複数の情報源からの分析では、高度逆流症の解消率は一貫して低く、自然解消を示す患者は 25% 以下（Weiss ら、1992b）、わずか 9%（Skoog ら、1987）であることが示されています。 高レベルの逆流における解消率には実質的な違いがない可能性があります (Tamminen-Mobius ら、1992)。 逆流グレードは動的排尿検査に基づいて割り当てられるという事実を考慮すると、特に逆流に高いグレードを割り当てる場合、少なくとも 1 グレードの変動が生じる可能性は極めて現実的です。 したがって、グレード 3 以上の逆流の解消率の真の違いを区別しようとすることは、特に臨床的に重要ではない可能性があります。 年齢による解決：逆流が始まる年齢、または初めて逆流に遭遇する年齢は、逆流の程度自体よりも、逆流のある患者の管理においてより重要な役割を果たします。 逆流が、時間の経過とともに自然に解消する固有の傾向を持つ先天性疾患である場合、(1) 新生児および幼児に最も多く見られ、(2) このグループで最も解消する傾向が見られることは自明です。 逆に、どのような分析でも、逆流が本当に一次性であり、年長児に見られ、出生時から存在している場合、すでに持続する傾向が示されており、したがって逆流が自ら選択され、解決する可能性は低い (Skoog et al、1987)。 最近の追跡調査 (Connolly et al、2001) の解釈によると、5 歳での診断 も、乳児期での診断 も、年齢 に関係なく、同様の治癒率 (年間 20%) に関連していることが示唆されています。 しかし、冒頭で述べたように、5 歳から 5 年後に解消するということは、出生後 5 年で解消するのとは対照的に、逆流が解消するのに 10 年かかったことを意味することを覚えておく必要があります。 さらに、出生後に発症した患者の高度逆流症では、1 歳未満と 1 歳以上の被験者の間で解消率に差が見られなかったという McLorie ら (1990) の観察結果は、高度逆流症の解消率が一般的に低いことを反映している可能性があります。 これらの原則は、逆流が解消されるとき（マクロス）、多くの場合、生後数年以内に解消される（マクロス）という観察の根底にあると考えられます。 Skoog 氏とその同僚 (1987 年) による研究では、被験者の 30% から 35% が毎年逆流症を解消したことが観察されました。 McLorie と同僚 (1990) による研究 では、解決したグレード 3 の逆流の 92% が 4 年以内に発生しました。 グレード における間隔の短縮の観察に 利点を帰する傾向があります。 明らかに、逆流の解決を構成するものは、解決が求められる期間によって決まります。 実際、現代の医療療法の基礎である は、自然治癒の期待される速度 に基づいています。 出生時 、一次逆流の自然治癒の確率は 初期グレード にほぼ反比例します。 患者が高齢になってから診察を受けた場合、その後の解決は、逆流の初期の程度、それがわかっている場合、および診察時の年齢 によって決まります。 たとえば、出生時の片側グレード 3 の逆流は、5 歳までに 70% の症例で解消されるはずです (-MACROS-)。 しかし、膀胱機能が正常な 6 歳児がグレード 3 の逆流症を呈した場合、症状が治癒する可能性は非常に低くなります。 一部の臨床医の間で、休暇期間後にフォローアップを行わずに（5 歳から 10 代の間）、女性に対して持続的な逆流の再評価と内視鏡的矯正の可能性を検討する傾向が高まっていることを考えると、逆流の解決についてはまだ新しい情報が得られていない可能性があります。 逆に、後者の失敗は、多くの患者における統計的基準を超えた逆流の持続の原因である可能性が高い。 実際、膀胱の動態を厳密に理解できなかったために、絶対逆流解消率の以前の決定が歪められた可能性がありますが、そうすることで、自然解消の現実的な状況が示されました。 しかし、低度の逆流症の解消率の報告のばらつきは、グレード 2 の 63% (Duckett、1983 年)、グレード 2 の 80% (Arant、PrinciplesofManagement) であり、逆流症に対する薬物療法と外科的療法は、患者に同様の利益をもたらすと言われています (Expert Consult Web サイトの表 137-6)。 このような場合、予防策を講じているにもかかわらず、新たな感染に対する耐性が低い場合や、逆流が続いているという単純な不安から、逆流の矯正を強く検討する必要がある場合があります。

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次に、筋肉を再建された近位尿道の周りに巻き付けて、排尿制御機構-MACROS-を提供する試みが行われます。 新尿道自体は、陰茎解体技術「マクロス」と同様に、陰茎の背側の尿道板を陰茎体から切り離して構築されます。 しかし、陰茎分解技術とは異なり、陰茎道は常に陰茎陰嚢接合部まで移動され、その後遠位に移動されます。 完全修復 ミッチェルによって開発された完全修復は、標準的な膀胱閉鎖と尿道上裂の修復のための「陰茎分解」技術を組み合わせたもので、再建に必要な手順の数を減らし、正式な膀胱頸部再建を必要とせずに排尿のコントロールを可能にすることを目的としています (Grady および Mitchell、1999)。 陰茎は、左右の陰茎体とそれに関連する半亀頭、および尿道楔形部（尿道板とそれに関連する海綿体）の 3 つの部分に解剖されます。 Cantwell-Ransley 修復法と同様に、解剖は陰茎の腹側から始まります。 解剖は、Buck 筋膜のすぐ上で内側に移動し、-MACROS- 体 の白膜まで行われます。 尿道楔状部とともに尿道海綿体を温存するように注意し、この切除は膀胱頸部領域まで後方に進められます。 何人かの著者は、再建した尿道を亀頭の先端まで戻すのに問題があることを発見し、尿道板の結節縫合、またはカントウェル・ランズリー修復法のように尿道板の最遠位部分を亀頭に付けたままにすることを推奨しています。 他の人は、尿道板が短くなっているため、患者を尿道下裂にし、その後尿道下裂の修復を行う必要があることを発見しました。 尿道を各亀頭まで伸ばすことができれば、同所性尿道口が構成される。 尿道は、7-0 編組ポリグラクチン縫合糸の中断縫合によって亀頭まで成熟します。 次に、海綿体は、中断縫合（マクロス）を使用して再建された尿道の上に移動されます。 皮膚の閉鎖は、細い吸収性縫合糸を使用した標準的な尿道下裂の修復法-MACROS-と同様です。 同時に外反閉鎖を行う場合は、骨盤内に構造物を移動できるように、切開を骨盤内に近位に移動させます。 完全な修復のもう 1 つの部分は、新生児の膀胱が閉じた後に出口抵抗をいくらか提供するための膀胱頸部の「調整」です。 ミッチェルは、会陰膜を恥骨から剥離し、膀胱と後尿道を骨盤の奥深くまで設置できるようにすることが重要であると強調しています。 この機能は、適切に実行されたすべての外反再建術に共通しており、成功を確実にするのに役立ちます。 尿道板を尿道体から剥離すると、患者の 60% ～ 75% に尿道下裂が残り (Hafez および El-Sherbiny、2005 年)、また 50% の小児が生後 1 年以内に尿管再移植を必要とします (Grady および Mitchell、1999 年)。 結果と合併症の多くは類似しており、その修正方法も同じであるため、結果と合併症については別のセクション で説明します。 ワルソーアプローチは、2000 年に Baka-Jakubiak 氏によって初めて説明されました。ワルソー手術では、骨切り術の有無にかかわらず、常に適切な固定をしながら、膀胱、後尿道、恥骨、および腹壁を一次閉鎖時に閉鎖します。 骨切り術は、生​​後 72 時間を超えるすべての患者、または離開が 5 cm を超えるすべての患者に使用されます。 膀胱が適切な容量（70mL以上）に達し、子供が排尿コントロール-MACROS-に興味を持っている場合、尿道上裂修復術-MACROS-とともに膀胱頸部修復術が行われます。 Baka-Jakubiak は、このアプローチを、古典的な外反症および完全尿道上裂の 100 人以上の患者に使用しました。 膀胱頸部と後尿道領域をよりよく視覚化できるように、通常、膀胱結合帯を分割します。

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重複異常自体の存在に基づいて逆流を修正する傾向がいくつかありました。 尿管瘤や尿管異所性による閉塞がない場合でも、低度の逆流を伴う重複尿管逆流症は、単一系統の逆流症よりも解消に時間がかかることがあります (Estrada et al, 2009)。ただし、重度の逆流症の進行、突発的な感染症、瘢痕形成のリスクが高まることはありません (Ben-Ami et al, 1989; Husmann and Allen, 1991)。 最新の研究は、低度の逆流についてはこの知見を裏付けていますが、女性の下極尿管への高度の逆流は、突破口となる感染や瘢痕化を起こしやすいため、より積極的な管理が必要になる可能性があることを指摘しています (Afshar、2005 年、Estrada ら、2009 年)。 対側腎臓の成長は代償性肥大を示すことが多いが、ある研究では、対側逆流がない場合に予想されるよりも 1 歳までに代償性肥大がいくぶん少ないことが観察された (Zerin および Leiser、1998) (5)。 孤立性腎無形成症の小児 46 名を対象とした回顧的研究 では、対側腎病変の発生率は 46% でした。 活動性逆流症の存在は、罹患した母親にとって危険因子となるようです。 1958 年 で、ハッチは、逆流および再発性細菌尿の病歴を持つ 23 人の女性において、妊娠中の腎盂腎炎の発生率が高かったことを報告しました (ハッチ、1952、1961)。 Heidrick とその同僚 (1967) は、妊娠後期または出産後 30 時間以内に膀胱造影検査を行って 321 人の女性を評価しました。 逆流のある女性では腎盂腎炎の発生率が 33% であったのに対し、逆流のない女性では 5% 未満でした。 最後に、妊娠中に無症候性細菌尿の病歴を持つ 100 人の女性を対象に、出産後 4 ～ 6 か月で膀胱造影検査を実施したところ、21% で逆流が認められました。 逆流のない患者（67%）では、逆流のある患者（33%）よりも細菌尿の除去が容易でした（Williams and Hulme-Moir、1970）。 研究者らは、以前に感染歴のある女性は妊娠中に細菌尿を発症する確率が高いこと、一方、腎臓瘢痕や持続的な逆流のある女性は急性腎盂腎炎を発症する確率が高いことを発見した。 同様の研究-MACROS-では、細菌尿の既往歴がある 88 人の女性における妊娠の結果が評価されました-MACROS-。 腎臓が正常で逆流症のある女性も、妊娠後期に高血圧になるリスクが高まりました (McGladdery et al、1992)。 両側腎瘢痕のある妊婦は、片側瘢痕のある妊婦よりも妊娠高血圧症候群の発症率が高いことも示されています（24% vs. 片側瘢痕のある妊婦）。 逆流性腎症の女性 158 名を対象とした大規模な研究 では、血圧と腎機能が正常な患者の妊娠は順調でしたが、腎機能が低下した女性では胎児死亡や母体の腎疾患の進行リスクが高まりました (Jungers、1996)。 しかし、彼女たちの流産リスクは一般人口よりも高くありませんでした。 尿管を再移植した 41 人の女性の 77 件の妊娠を対象としたより大規模な研究 において、Bukowski (1998) と同僚は、妊娠中の腎盂腎炎の発生率は一般人口よりもわずかに高いが、腎臓瘢痕や高血圧が存在する場合、胎児と母親に重大なリスクがあることを報告しました。 これらの研究は、一見すると、その後の妊娠中の再移植に限られた利点があることを示唆しているかもしれませんが、いくつかの要素を念頭に置く必要があります。 また、-MACROS-、子宮サイズの増大の結果として、妊娠中に膀胱の動態が変化することも-MACROS-。 最後に、このような成人患者の以前に逆流していた腎臓単位が、小児期の感染後損傷および/または逆流に関連する生来の異形症の結果として、妊娠中に腎盂腎炎に対する潜在的な素因または高い感受性を持っているかどうかは不明であり、その両方とも膀胱レベルでの手術にもかかわらず持続する可能性がある。 それにもかかわらず、逆流管理を考慮する際に既存の腎臓の状態を重視する最近の傾向に沿って、それぞれ少なくとも 1 つのメタ分析が存在します。 別の研究 では、同側腎無形成症の患者 51 名中 19 名の対側逆流が観察されました (Song ら、1995)。 逆流の修復または持続は、それぞれ 9 名と 7 名の患者で記録され、自然治癒は 3 名の患者でのみ観察されました。 膀胱が尿を外部と上部の尿路の両方に排出する機能が大幅に低下すると、逆流した尿が膀胱に戻るにつれて膀胱が徐々に拡張します。 これにより、著しい尿管拡張が持続し、巨大な水尿管と薄壁の拡張した膀胱の放射線画像所見につながります (Burbige et al、1984)。

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出産後、3 人の母親が一時的な尿失禁、1 人の母親が膀胱皮膚瘻、7 人の女性 (50%) が性器脱 を経験しました。 膀胱外反症の女性 52 人を対象としたより大規模な報告書 において、Deans 氏ら (2012) は生殖の結果 について報告しました。 妊娠を試みた患者-MACROS-のうち、66%が成功し、19人の患者が妊娠し、3組の双子が生まれ、合計57人の妊娠-MACROS-がありました。 生児出産 57 件中 34 件 (56%)、流産 57 件中 21 件 (35%)、中絶 1 件、死産 4 件 でした。 出産に関連する主な合併症は 4 件あり、尿管切断 1 件、瘻孔形成 1 件、分娩後出血 2 件でした。 Deans 氏とその同僚 (2012) は、膀胱外反症の女性の妊娠は母親と胎児の両方にとって依然として高いリスクがあることを強調し、良好な結果を得るためには三次医療センターである への紹介が必要であることを強調しています。 ほとんどの場合、計画的な帝王切開が最も安全な出産方法であると思われます。 Wittmeyer 氏とその同僚 (2010 年) による 47 人の患者 (女性 9 人、男性 16 人) を対象とした別の報告でも、QOL スコアが基準値を下回っていることが示されました。ただし、これらの低下は主に、身体活動の制限や全般的な健康認識などの健康概念に基づいていました。 Dodson 氏とその同僚 (2010) は、青年期の全体的な QOL は 基準 と同等であるが、親は青年期の全般的な健康状態と家族活動が著しく損なわれ、親の精神的苦痛が増加していると報告した と報告した。 Schaeffer ら (2013) は、膀胱外反症の青年は正常者と比較して QoL スコアが良好であることを確認しました。失禁患者の QoL スコアは低くなる傾向がありましたが、評価したサンプル サイズは統計的有意性を証明するには不十分でした。 外反症の子供は、行動面での問題が増加したり、年齢相応の適応行動が達成されなかったりする傾向があります (Montagnino et al、1998; Reiner、1999)。 したがって、外反・尿道上裂複合体-MACROS-を患うすべての小児に対する標準的な管理戦略には、早期カウンセリングが含まれるべきです。 さらに、患者と家族は、子供が成人へと成長するにつれて心理的サポートを継続するよう奨励されるべきです。 この恥骨の分離により陰茎恥骨の付着部が分岐し、背側の陰茎索を持つ短い振り子状の陰茎の形成に寄与します。 したがって、陰茎の変形は、膀胱外反症で観察される変形と実質的に同一です。 報告されている尿道上裂の男女比は、3:1 (Dees、1949) から 5:1 (Kramer および Kelalis、1982a) までさまざまです。 Kramer と Kelalis (1982a) は、尿道上裂の男性患者 82 名の経験 をレビューしました。 陰茎恥骨上裂は 49 人の患者に発生し、陰茎尿道上裂は 21 人の患者に発生し、顆粒性尿道上裂は 12 人の患者に発生しました。 尿失禁は、陰茎恥骨上裂-MACROS-患者 49 人中 46 人、陰茎尿道上裂-MACROS-患者 21 人中 15 人において認められ、顆粒性尿道上裂-MACROS-患者では認められなかった。 男性の完全尿道上裂の治療の目標には、正常な排尿コントロールの確立と、性交に機能的で、美容上許容できる適切な長さのまっすぐなペニスの確立が含まれます。 関連異常 完全尿道上裂に関連する異常は、通常、外性器の変形、恥骨結合の分離、および排尿コントロール機構の欠陥に限られます。 尿道上裂の 11 例で観察された唯一の腎異常は、左腎無形成症でした (Campbell、1952)。 Arap ら (1988) によるレビュー では、38 人の患者のうち 1 例に腎無形成症、1 例に異所性腎が発生しました。 完全尿道上裂では尿管膀胱移行部が本質的に欠損しており、逆流の発生率は多くの研究で 30% ～ 40% と報告されています (Kramer および Kelalis、1982a、Arap ら、1988)。 男性の完全尿道上裂における逆流の発生率が低い理由として考えられるのは、ダグラス窩がそれほど大きくなく深くないことです。 したがって、遠位尿管は、典型的な外反症 (Gearhart および Jeffs、1998) よりも斜めに膀胱に入ります。

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付録を分割することが適切でない場合、または付録が存在しない場合は、代替オプションを検討する必要があります。 Monti-Yang 手術は、Mitrofanoff フラップ弁原理に従って腸壁にインプラントする代替導管としても使用できます (Monti et al、1997)。 腹腔鏡補助による盲腸造設チューブ（C チューブ）の取り外しと付録付きマローン順行性排泄管の作成。 結腸フラップによるアクセスの作成 (A)、管状化され、その後重なり合う (B)。 透視下で経皮的に処置を行ったChaitと同僚（1997a）が報告した長期的成果では、多数の小児において満足のいく成果が得られ、他のアプローチ（Chait et al、2003）と確かに同様の配置が成功していることが示されています。 チューブは、同時虫垂膀胱造瘻術の際に、開いた状態で、または腹腔鏡ガイド下で配置することもできます (Lorenzo et al、2007)。 主な欠点は、チューブの挿入部位が肉芽組織によって見苦しくなり、便が漏れることがある（マクロス）ことです。 特に重度の便秘や余剰結腸のある小児および青年において時々遭遇する問題は、ウォッシュアウトが効き始めるまでに必要な時間の長さです。 この問題を-MACROS-修正する-MACROS-ために、盲腸-MACROS-ではなく左結腸-MACROS-に導管を配置することを提唱する人もいます。 そうすることで、洗浄しなければならない腸の長さが短縮され、理論的には、浣腸を正常に完了するために必要な時間も短縮されます。 左アクセスか右アクセスかの決定は難しいかもしれませんが、盲腸瘻チューブまたは経皮的結腸瘻チューブを一時的に設置することで解決できます。 右側の が同等かそれ以上である場合、in situ 付録はより簡単なオプション です。 浣腸療法 プロトコルは異なりますが、最初の浣腸は、術後イレウスが解消した後に開始される漸進的洗浄プロトコルに従って、留置カテーテルまたは経皮的に設置されたチューブを介して投与されるのが一般的です。 特に手術後数週間から数か月間の最も重要なポイントの 1 つは、患者にすぐに成功することを期待しないようにアドバイスすることです。早期の失望はフラストレーションや失敗につながる可能性があるからです。 実際、多くの子供は最長 6 か月間、安定した状態または信頼できる浣腸ルーチンを達成できない可能性があります (Curry ら、1998)。 患者は、洗浄後の最初の数時間以内にある程度の直腸漏出を経験する可能性もありますが、これは長期的な問題にはならないようです。 ウォッシュアウトレジメンは病院外で確立されていますが、プロセスの管理を支援する専門看護師と定期的に連絡を取ることが重要です。 浣腸のプロトコルはセンターごとに異なり、患者と家族は自分の特定のニーズに合わせてプロトコルを変更することがよくあります。 最初は、毎日 20 cc/kg の溶液で洗浄することが推奨されますが、患者がこのプロセスに慣れてルーチンが確立された後は、1 日おきに洗浄の頻度を減らすように試みることができます。 浣腸を行う時間帯は患者によって異なりますが、ほとんどの家族は夕食後の夕方の早い時間帯に浣腸を行うことを好みます。 この時間は、就寝前に望ましい結果を達成するための十分な間隔を確保するために選択されます。 まれに、1 日 2 回のクリーニングが必要であることを知り、それに応じて頻度を調整する人もいます。 患者は長時間トイレに座らなければならないため、臀部に褥瘡が発生する可能性があります。これは、クッション付きのトイレシートを使用することで最小限に抑えることができる合併症です。

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兄弟からの腎臓を移植手術の対象とする場合は、影響を受けていない年上の親戚からのみ腎臓を入手するように注意する必要があり、そのような親戚は綿密な診断評価を受ける必要があります。 メッケル症候群、ジュヌ窒息性胸郭ジストロフィー、およびゼルウェガー脳肝腎症候群は、より一般的な常染色体劣性症候群 の一部です。 これらの病態の多くは糸球体嚢胞-MACROS-を伴い、一部は嚢胞性異形成を特徴としています-MACROS-。 これは過誤腫と呼ばれる良性腫瘍を特徴とし、人体のほぼすべての臓器に発生する可能性があります。 従来、結節性硬化症は、ボーンビル母斑症（てんかん）（患者の 80%）、精神遅滞（患者の 60%）、および脂腺腫（顔面血管線維腫）（患者の 75%）の 3 つの徴候として説明されてきました（Lagos および Gomez、1967 年; Pampigliana および Moynahan、1976 年）。 また、自閉症やその他の神経認知障害や行動障害とも関連しています (Kohrman、2012)。 脂腺腫は、鼻唇溝、顎、頬に位置する硬い-MACROS-、離散した-MACROS-、赤色または茶色の毛細血管拡張性丘疹で構成されます。 これらは通常 2 歳以降に現れ、時間の経過とともに徐々に顕著になり、生涯にわたって持続します。 初期の皮膚病変として、トネリコの葉の形をした白い丘疹が特定されることもあります (Shepherd et al、1991)。 紫外線による皮膚の検査により、皮膚病変が早期に発見される可能性があり、診断評価の一部となるべきです。 しかし、確定診断はもはやこの三つの徴候に依存せず、むしろ特定の主要な臨床的特徴とマイナーな臨床的特徴の存在に依存します (Roach et al、1998)。 これらの症状は近位尿細管の拡張-MACROS-と関連しており、患者は重度のタンパク尿-MACROS-を呈します。 透析を行わない場合、患者の半数は生後 6 か月までに死亡し、残りの患者も 4 歳の誕生日を迎える前に死亡します (Huttunen、1976 年)。 遺伝学 患者の 25% ～ 40% では常染色体優性遺伝形質として伝わりますが、残りの患者では、結節性硬化症は散発的に発生するか、または浸透度が変動または不完全である遺伝性疾患の例として発生します。 これは多様な症状を伴う異質な遺伝性疾患 であるため、通常は結節性硬化症複合体 と呼ばれます。 これらの遺伝子は両方とも腫瘍抑制遺伝子 として特徴付けられ、どちらかの遺伝子の機能が失われると 過誤腫形成 につながります。 さまざまな大きさの複数の高エコー病変が観察されます。これは血管筋脂肪腫と一致します。 6 歳未満で特定されることはまれですが、10 歳以降では一般的です (Bernstein および Gardner、1986)。 これらの病変の主なリスクは、出血または腫瘤効果の可能性に関連しています。 これらの病変の結果として、腹部または側腹部の腫瘤および圧痛、高血圧、腎不全も発生する可能性があります。 治療 結節性硬化症の患者のうち、中枢神経系の病変から回復する患者が以前よりも増えているため、泌尿器科医が腎臓の問題の管理を依頼される可能性が高くなっています (Stillwell ら、1987)。 Shepherd 氏とその同僚 (1991) は、これらの患者の主な死亡原因は腎疾患 (死亡者 40 人中 11 人) であることを発見しました。 また、多形性と有糸分裂を特徴とする悪性の組織学的所見-MACROS-にもかかわらず、転移の証拠は示されていません-MACROS-。 腎嚢胞は患者の約 20% に発生し、ほとんどの場合 3 歳までに発症します。小児の 3 分の 1 は発症時に 1 歳未満です。 腎不全が発症する場合でも、40 歳代までに発症することはまれです (Glazier ら、1996)。 腎嚢胞は最も一般的で、最も早期に現れることが多い症状であり、患者の 76% に見られます (Levine ら、1982)。 嚢胞は罹患患者の 75% で両側性であり、87% で多巣性です (Reichard ら、1998)。