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顔面損傷を負った患者の 50 ～ 70 % は、他の臓器系にも損傷を負います。 実際、中顔面骨折は、頭部 51%、胸部 12%、腹部 5%、骨格系 33% の損傷を伴います。 実際に顎顔面損傷が原因で死亡する患者はほとんどいません。しかし、外科医は、致命的となる可能性のある病態を除外するために迅速に行動する必要があります。 気道障害、重大な誤嚥、大量出血、および脳や頸椎の損傷には、タイムリーに対処する必要があります。 初期評価疫学 · 一般的に、女性は顔面骨格の密度と厚さが低いため、男性よりも衝撃耐性が低くなります。 鈍的外傷 · こ​​れは顎顔面外傷の最も一般的な原因であり、典型的には自動車事故、転倒、または暴行 の結果として生じます。 観察期間は絶対的なものではありませんが、決定的な軟部組織および骨の生存能力が宣言され、それに応じて治療または再建される必要があります。 重度の剥離損傷は、包帯で包んで開放し、その後、遊離皮弁および回転皮弁（マクロス）などの遅延再建手術を行う場合があります。 骨部分の早期安定化とスペース維持（骨外固定）は、より理想的な再建を実現するために極めて重要です。 どちらの状況でも、ミサイルの除去は、重要な構造物に衝突しない限り、治療というより趣味に近いものです。 ナイフによる傷 · 顎顔面領域への貫通ナイフによる傷の評価は、慎重な精査が必要です。 表面的な損傷はごくわずかですが、重要な構造である に重大な潜在的損傷が生じる可能性があります。 器具の進入経路と深さを評価するには、慎重な臨床検査と適切な画像診断が不可欠です。 身体的評価一次調査 気道 · A または気道 を評価する際には、いくつかの要因が 顎顔面外傷 に直接関連しています。 まず、-MACROS-、顎顔面外傷と頸椎損傷の間には 12 ～ 18% の関連性があります。 これは主に正面からの衝撃によって過剰屈曲を引き起こし、通常は下顎骨折を伴います。 このため、気道の検査と確保の両方を行う際には、頸椎が適切に安定していることを確認するように注意する必要があります。 下顎の両側骨折は「バケツハンドル」骨折とも呼ばれ、前部と舌が後退して気道が狭くなることがあります。 両側下顎骨骨折の場合、頸椎の安定性を確保しながら、下顎の前部を掴んで前方に保持し、舌を後咽頭から移動させる方が適切な場合が多くあります。 気道を評価する際には、新しく折れたり脱臼した歯がないか確認することが賢明です。 顎顔面領域、特に口底と首の穿通性外傷は、大規模な腫れにより気道の喪失につながる可能性もあります。 これらの患者では、下顎が両側とも粉砕または骨折していることが多く、舌が後退し、喉頭鏡による挿管が困難になります。 患者が他の併発損傷のために手術室に運ばれる場合、閉鎖整復による上下顎固定または著しい長期浮腫を予想して、選択的気管切開を検討する必要があります。 呼吸 · 一次調査 のこの段階では、外科医は検査 のために首と胸部を露出させる必要があります。

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三半規管離開（トゥリオ現象 - 音誘発性眼振 - MACROS -、重症例では骨突出部への振動刺激により誘発される眼球運動）b - MACROS -。 頭の位置の変化（マクロス）、頭の回転（マクロス）、またはあらゆる動き（マクロス）を伴う短時間のめまい発作。 典型的には、頭部への突き（典型的な例：転倒して地面に頭をぶつける、頭部を傾ける必要がある長時間の処置（床屋または歯医者への通院））の後に起こりますが、特発性の場合もあります。 原理: 耳石が三半規管内で移動して閉塞する (したがって、三半規管は「重力センサー」として機能します) d。 伝音性難聴：外耳または中耳の病変によって生じます B。 病変が内耳と蝸牛神経核の間にある場合にのみ発生します。蝸牛神経核と聴覚皮質の間の病変では聴力低下は起こりません。 アミノグリコシド系聴覚および前庭毒性物質であるストレプトマイシンとゲンタマイシンは、より前庭毒性が高い。 おそらく有毛細胞の損傷が原因で、高周波での聴力低下が起こり、すべての周波数にわたって 60 ～ 70 dB の聴力低下に進行します B。 サリチル酸塩 難聴 耳鳴り すべての周波数に関係 外リンパに高濃度で含まれ、有毛細胞、蝸牛核 5 の酵素活性を妨げる可能性があります。 低周波数での聴力低下の変動（2 つの周波数で 10 dB を超える変化が特徴的）2。 病理：内リンパ系全体の膨張（内リンパ水腫）B。 グロムス小体腫瘍 = 中耳の最も一般的な腫瘍、伝音難聴、脈動性耳鳴り、鼻漏 5。 アルポート症候群 = X連鎖性、感覚神経性難聴、間質性腎炎 7。 アッシャー症候群 = 常染色体劣性、網膜色素変性症、感音難聴 8。 アーティファクト理論: 炎症、浮腫、血管けいれんなどの二次的な組織効果は、神経伝達物質経路の一時的な変化や神経活動の非特異的な抑制 (神経機能解離) と関連している可能性があります。他の場所で神経支配が回復すると、損傷を受けていない構造の機能も回復します。例: 脊髄ショック、または皮質脳卒中の遠隔効果。 人間の軸索の成長速度は、小さな神経では 1 日あたり 2 mm、大きな神経では 1 日あたり 5 mm に達します。 解剖学的再編成: 高次の皮質レベルの制御が損傷すると、それほど複雑ではない方法であっても、特定の機能がより低い皮質下レベルに引き継がれる可能性があります。厳密な階層的順序ではなく、特定の隣接する皮質関連領域、または反対側の大脳半球の対称領域が、等電位の役割を果たしたり、いわゆる代理機能を引き継ぐ能力を持つ場合があります。最大の可能性は、未熟な発達中の脳にあります。 行動代替: 右半身麻痺の人は、左手の使い方を学ぶことで、書く能力を回復できる場合があります。これは機能的適応とも呼ばれます。 自律性の尊重が最も重要です。障害者のセルフケアの責任を無視しないでください。 識別：選択的注意は、マッチングおよび選択タスクの実行によって促進される可能性があります -マクロ-。 オペラント条件付けを使用した行動修正: プログラムされた指示により、タスクが小さなステップ (マクロ) に分割されます。最初は手がかり (マクロ) が使用され、その後は手がかりが徐々にフェードアウトされます (マクロ)。 メロディックイントネーションまたはリズム療法: 音楽および音調の能力は、健全な右半球 2 -マクロ- によって制御されるという信念に基づいています。 構音障害: 障害に対する本人の認識を改善することで、障害を補うことができるようになる場合があります。1 つまたは 2 つの弱い筋肉群に対する特定の運動、自己モニタリング、氷または口蓋訓練器具の使用などです。 失読症：後天性失読症の予後は一般に不良です。右半球戦略の使用、文章の縦列への配置、資料の触覚提示。 聴覚障害: コミュニケーションの完全な評価が必要です。視力は読唇術に関連します。補聴器: 治療の基礎ですが、聴覚の歪みという一般的な問題を克服することはできません。環境補助具も必要です。 視覚失認：集中的な視覚識別訓練により失認と無視が改善する可能性がある。

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ベンゾジアゼピン離脱に関連する症状も発生します。持続性耳鳴り（8 か月）-MACROS-、筋肉のけいれん-MACROS-、知覚異常-MACROS-、視覚障害-MACROS-、および混乱と離人感-MACROS-です。 口腔乾燥症や顎や歯の痛みの報告は、歯科的には特に重要です。 3 分未満の大発作性けいれんが 1 回以上発生することがあります。意識は 5 分以内に回復します。 てんかん発作に典型的な長期の発作後昏迷は見られませんが、混乱が 1 時間または 2 時間続く場合があります。 せん妄は 2 日から 4 日かけて徐々に進行し、不眠の期間によって始まります。 せん妄は、混乱（マクロス）、時間と場所の見当識障害（マクロス）、悪夢（マクロス）、鮮明な幻聴と幻視（マクロス）を特徴とします。 極度の恐怖と興奮を伴う妄想性障害が、特に夜間に発症することがあります（「夜驚症」）-MACROS-。 この離脱精神病は、中毒期間中に抑制されていた急速眼球運動睡眠-MACROS-が覚醒状態-MACROS-に侵入することで生じる反動によって引き起こされる可能性があります。 持続的な著しい高体温は生命を脅かす問題であり、直ちに積極的に治療しないと、（興奮とともに）致命的な疲労や心血管虚脱につながる可能性があります。 急性離脱症候群の後、回復は徐々に進みますが、約 8 日後には完全に回復します。ただし、6 ～ 12 週間は衰弱が残る場合があります。 大量の鎮静催眠薬を突然中止すると、重篤な生命を脅かす離脱症候群が引き起こされ、死亡率が著しく高くなります。 鎮静催眠薬による離脱症候群は、オピオイドによる離脱よりも重篤な場合があります。 鎮静催眠薬 に対して耐性が生じ、このクラスのさまざまな薬剤間で部分的な交差耐性も発生します。 短時間作用型バルビツール酸系薬剤の 1 日 500 mg までの投与量に対しては通常耐性が完全に得られますが、1 日 800 mg を超える投与量は中毒の兆候を伴います。 ヒトにおけるベンゾジアゼピンに対する耐性の発現はゆっくりと進行し、3～5 日で始まり、7～10 日で最大耐性に達します。 短時間作用型バルビツール酸の大量投与に対する耐性の多くは、肝酵素誘導と関連しており、その結果バルビツール酸の排出が促進されます。 この代謝耐性はヘロインやモルヒネほどの効果はなく、軽度から中程度の中毒者のオピオイド渇望を軽減し、完全作動薬のメサドンよりも呼吸抑制や離脱症状が少なくなります。 バルビツール酸、グルテチミド、広く乱用されていたが現在は承認されていないメタクアロンなどの古い鎮静催眠薬には、かなりの乱用可能性がある。 ベンゾジアゼピンおよび関連薬剤は現在、最も一般的に使用されている鎮静催眠薬および抗不安薬です -マクロ-。 これらの新しい薬剤は乱用される可能性が非常に高いですが、古い鎮静催眠薬よりも乱用される頻度は低いです。 鎮静催眠薬は、違法な供給源から簡単に入手でき、また、薬物乱用者がさまざまな処方医を訪ねて大量の薬物を蓄積することで処方薬を乱用することでも入手できます。 薬理学的影響 鎮静催眠薬および抗不安薬による中毒の兆候は、アルコールによって引き起こされる-MACROS-兆候と類似しています：眠気-MACROS-、運動協調障害-MACROS-、運動失調-MACROS-、およびろれつが回らない-MACROS-。 鈍さ-MACROS-、推論の困難-MACROS-、気分の変動-MACROS-、および易怒性-MACROS-も見られます。 主観的な効果には、幸福感-MACROS-、多幸感-MACROS-、時には刺激-MACROS-などがあります。 翌日、乱用者は神経過敏、不安、震え、頭痛、不眠症 を経験する可能性があります。 効果の正確な組み合わせは、薬剤の投与量（マクロ）、薬剤の投与経路（マクロ）、投与頻度（マクロ）、および使用者の期待（マクロ）によって異なります。 乱用特性 鎮静催眠薬の依存の程度は、薬物の投与量（マクロ）、投与頻度（マクロ）、および薬物の使用期間（マクロ）によって異なります。

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ただし、適切なトレーニングを受けずに使用した場合、緊急時に有害となる可能性があります。 高濃度酸素による長期治療後には酸素毒性が発生する可能性がありますが-MACROS-、臨床上の緊急/救急酸素化および/または換気-MACROS-中には問題になりません。 この記述は、二酸化炭素濃度が慢性的に上昇しているために呼吸駆動力が低酸素症に依存している稀な患者にも当てはまります。 自発呼吸または無呼吸の患者に供給できる酸素濃度を理解する能力は、最適な気道酸素化/換気装置を決定する上で重要です (表 41-5)。 エピネフリン エピネフリンは歯科緊急キット の中で最も重要な注射薬です。 エピネフリンは、βアドレナリン受容体刺激作用およびβアドレナリン受容体刺激作用を有する内因性カテコールアミンです。 これは、急性アレルギー反応の心血管および呼吸器症状の管理に最適な薬剤です。 急性アナフィラキシーまたはアナフィラクトイド反応を効果的に治療するには、症状が診断されたらすぐにエピネフリンを投与する必要があります。 エピネフリンは、その強力な気管支拡張作用（マクロス）のため、β2アドレナリン受容体作動薬（マクロス）のスプレーやエアロゾルで緩和されない急性喘息発作の治療にも適応があります。 エピネフリンは、冠動脈灌流圧を上昇させる能力があるため、心停止時の使用が適応となる主要な血管作動薬の 1 つです。 アスピリンの抗血小板特性は、心筋梗塞が進行している患者に投与すると心筋虚血を劇的に減少させることが示されています。この適応症ではアスピリンの代替はありません。 アスピリン使用の禁忌には、アスピリン不耐症の患者および重度の出血性疾患の患者が含まれます。 ニトログリセリン ニトログリセリンには、長時間作用型の経口および経粘膜製剤-MACROS-、経皮パッチ-MACROS-、静脈内溶液など、さまざまな製剤がありますが、歯科医院で適切な形態は舌下錠または舌下スプレー-MACROS-です。 主に血管平滑筋を弛緩させ、全身の静脈と動脈の血管床を拡張し、静脈還流と全身血管抵抗を低下させることで作用します。 患者が徐脈または低血圧にならない限り、この投与を 5 分間隔で 2 回繰り返して合計 3 回の投与を行うことができます。 1～2 分以内に痛みが軽減されるはずです。不快感が軽減しない場合は、初めて胸痛を訴える患者、またはニトログリセリンで痛みが軽減しない狭心症の病歴がある患者では、進行性心筋梗塞の診断を考慮する必要があります。 ニトログリセリン投与の禁忌には、低血圧の患者、およびシルデナフィル（バイアグラ）または他のホスホジエステラーゼ 5 阻害剤を最近服用した患者が含まれます。 ニトログリセリンとシルデナフィル-MACROS-または類似の薬物-MACROS-の併用は、重度の低血圧および意識喪失-MACROS-を引き起こす可能性があります。 抗ヒスタミン薬 ジフェンヒドラミンなどの抗ヒスタミン薬は、軽度または遅延性のアレルギー反応の治療に有用であり、急性アレルギー反応またはアナフィラキシー様反応の管理における補助薬としても有用です。 呼吸刺激剤 芳香族アンモニアは刺激臭があり、粘膜に対して有害な刺激物であり、延髄の呼吸中枢と血管運動中枢を刺激します。 患者がまだ呼吸している失神時の一般的な覚醒剤として使用されます。 一次サポート薬 一次サポート薬は、通常は生命を脅かすことのない緊急医療の治療に役立ちます (表 41-6)。 気管支拡張薬 メタプロテレノール、テルブタリン、アルブテロールなどの 2 アドレナリン受容体作動薬の吸入は、喘息やアナフィラキシーの際に起こる急性気管支けいれんの治療に使用されます。 気管支拡張剤の使用により、気管支平滑筋が弛緩し、過敏症反応中に放出される化学伝達物質（マクロス）が阻害されます。 アルブテロールまたはレバルブテロールは、他の気管支拡張薬 よりも心血管系の副作用が少ないため、優れた選択肢です。 抗てんかん薬 急性の医療介入を必要とする可能性のある発作は、てんかん-MACROS-、過換気発作-MACROS-、脳血管障害-MACROS-、低血糖反応-MACROS-、または血管収縮性失神-MACROS-に関連している可能性があります。 局所麻酔薬の過剰投与や偶発的な血管内注射の場合も、抗けいれん薬「マクロス」の投与が必要になることがあります。

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外傷患者の緊急気道管理 59 · コルチゾール抑制は当初は重大な副作用であると考えられていましたが、現在では単回投与ではほとんど影響がないと考えられています。 他にも短時間作用型のベンゾジアゼピンは存在しますが-MACROS-、静脈内投与可能なのはこの薬だけです-MACROS-。 投与量を減らすと低血圧の程度を最小限に抑えられる可能性がありますが、低血圧がすでにある患者や、血行動態が不安定になる可能性のある多発外傷患者では、他の薬剤の使用が正当化されます。 殺菌剤（マクロス）が添加されていますが、この薬剤は微生物（マクロス）の増殖を促進する可能性があります。 その結果、プロポフォールの使用には、無菌状態の厳格な遵守が求められ、外傷蘇生の混乱した状況では懸念される可能性があります。 外傷における主な使用設定は、頭蓋内損傷の可能性がなく、血行動態が不安定な患者です。 外傷患者の緊急気道管理 63 · 幻覚や不快感などの覚醒現象が起こることがある。 これは主に目覚めてから最初の数時間に起こると報告されており、小児患者ではそれほど顕著ではない可能性があります。 気道確保が困難な可能性がある状況（穿通性頸部外傷など）でも、多くの医師がこの処置を経験しており、気道を直接視覚化できるため、この方法が好ましく、最も効果的な方法となることがよくあります。 このような場合には、気道を確保するための代替手段（マクロ）を使用する必要があります。 経口気管挿管を一度だけ試みることは多くの場合適切ですが、この試みが成功しなかった場合は、これらの患者は他の技術 (多くの場合外科的) による気道確保を要求します。 さらなる挿管の試みは、気道外傷を増加させ、低酸素症の期間を延長させる可能性があります。 一般的に、これらの技術は気道が機能しなくなった場合にのみ使用を検討する必要があります。 ただし、困難が予想される場合は、照明付きスタイレットや光ファイバー挿管などのいくつかの方法が、気道確保の主な手段として役立つ場合があります (以下の説明を参照)。 挿管薬剤の適切な選択と同様に、使用する技術は医師の経験、必要な機器の可用性、および患者の症状 に応じて異なります。 解剖学的に異なるため、小さい子供の場合は、機能不全の気道に対して他の侵襲的方法が必要になります。 これにより、呼気の失敗による肺の気圧外傷のリスクが大幅に高まりますが、酸素供給は依然として成功します。 次にマスクの縁が膨らみ、気道にぴったりフィットし、換気中に胃腸管への空気の侵入を最小限に抑えます。 近位部には大きなバルーンがあり、これを膨らませると上気道からの空気の流出を防ぎます。 チューブが配置されている場所を特定した後、適切なポートを使用して気管換気を行うことができます。 スタイレットは気管内チューブを通して配置され、その後、特別な装置 を介してバッテリー ハンドル に接続されます。 適切な配置-MACROS-では、食道配置-MACROS-で見られるような弱い透視ではなく、強い透視が見られるはずです。 気管支鏡の先端に通した気管内チューブを気管内に進めることができます。 実際、これが気管支鏡による挿管が失敗する主な理由の 1 つです。 ブラード喉頭鏡 · 比較的新しい類似の気道確保装置で、長い湾曲したブレードと光ファイバースコープ（マクロ）を採用しています。 気管内チューブに通すことができるスタイレットを取り付けることで、スコープとチューブを一体として挿入できるようになります。

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米国の救急医や外科医が行った多くの前向き研究では、この手法は放射線科医以外でも使用可能であることが確認されており、腹腔内遊離液に対する感度は 80 ～ 90%、特異度は 95 ～ 100% と報告されています。 正確な超音波の適応と限界 · ベッドサイド超音波は、以下の迅速な検出に非常に役立ちます: 外傷管理、Demetrios Demetriades と Juan A 編集。 特に、病的肥満の患者や重度の皮下気腫の患者では、画像化が困難な場合があります。 このような患者でも、臨床上の意思決定に十分な視野が得られる場合がよくあります。 外傷における超音波 31 外傷超音波の組み込み 超音波を組み込んだアルゴリズムは、現場の経験とその後のこの技術 への依存度を反映して、現場ごとに異なります。 超音波トレーニング · 臨床医は短期間のトレーニング期間で確実に外傷超音波検査を習得できます。 この期間は明確に定義されていませんが、このテクニックは 1 日以内に教えることができるようです。 超音波技師や非侵襲的心臓専門医が行う部分壁異常や弁膜病変などのその他の心エコー検査の所見は、この集中研究「MACROS」の対象にはなりません。 30,000～50,000 ドルの低価格システムは、ほとんどすべての緊急超音波検査に十分です。 高品質のハンドヘルド マシンは 20,000 ドルから提供されており、特に病院前アプリケーションに適しています。 一部の部門では初期コストが高額になる可能性がありますが、コストを数千回の検査に分割すると、検査 1 回あたりのコストは最小限に抑えられます。 肋間スキャンを可能にする小型のプローブは、ほとんどの検査-MACROS-に最適です。 試験は録画する必要があるため、印刷機能やビデオ機能が必要になります。 多くの新しいマシンには、デジタル画像処理とイーサネット接続のオプションが含まれており、画像を病院の放射線科ネットワーク 経由で転送できます。 機械は頻繁にさまざまな場所に移動され、忙しい救急外来では異常に激しい摩耗に遭遇する可能性があるため、機械のサイズ、携帯性、耐久性も重要です。 繰り返しますが、この検査は集中的な検査であり、私たちの唯一の目的は腹腔内の遊離液の検出です。 超音波検査では実際の損傷の判定が困難で信頼性が低いことが多いため、目的は脾臓破裂や肝臓裂傷などの出血源を特定することではありません。 超音波検査で腹腔内出血が検出された場合、それは治療的開腹手術 の必要性を強く予測する指標となります。 腹腔内液が見られる場合、ほとんどの場合は腹腔内出血ですが、血液の存在を確認するために針穿刺が必要になる場合もあります。 腸液と尿も超音波検査で陽性所見を示します が、どちらの診断にも手術的介入が必要です 。 モリソン嚢で検出される遊離液の正確な量はさまざまですが、250 cc 程度と少ないです。 ランドマークは簡単に見つけられるので、このビューは 20 ～ 30 秒以内に簡単に取得できます。 これら 2 つの臓器の間の空間がモリソン嚢であり、液体 -マクロ- で満たされる可能性のある潜在的な空間です。 時間の経過とともに、腹腔内出血は無エコーの一貫性を失い、より高エコーに変化します。そのため、液体は灰色になり、外観が不均一になります。