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2 番目のタイプの後期心停止は、悪化する低酸素症 の存在下での心筋抑制によって引き起こされます。 例 580 には、胎児頻脈、2 分以上 10 分未満の長時間の心拍減速、および中程度のベースライン変動を伴う再発性後期心拍減速 が含まれます。 これらのトレーシングには、迅速な患者の評価と、母体の位置の変更による子宮内蘇生、低血圧の治療、酸素補給の使用、頻脈がある場合はその治療など、胎児の状態を改善するための努力が必要です。 分娩中および分娩前の出来事の重要性により、新生児への移行がどれだけ安全かつ成功するかを予測できます。 胎児評価の尺度である「MACROS」として、出産時に臍帯血ガス分析が行われます。 出生直後の新生児の評価は、積極的な蘇生を必要とする鬱状態の乳児を迅速に特定するために重要です。 アプガースコアは、出産後 1 分、5 分、10 分に測定または観察された 5 つのバイタルサインに対して数値 (0、1、または 2) を割り当てます (表 33)。 新生児の認識を容易にし、蘇生管理を導く方法として、これを超えるものはありません。-MACROS- 新生児の約 10% は呼吸を開始するために何らかの補助を必要とし、1% 未満では胸骨圧迫や蘇生薬投与を含む高度な心肺蘇生が必要になります。 新生児の皮膚を拭いて乾かし、赤ちゃんを輻射熱で温めたベッド に寝かせたり、暖かい毛布 をかけたり、母親と肌と肌が触れ合うように置いたりする必要があります。 アプガースコアが 10 になることはまれです。なぜなら、正常な新生児では、肢端チアノーゼが生後 5 分を過ぎても持続するからです。 出産時 、乳児がラジアントウォーマーの下に置かれ、乾燥と刺激が起こると、2015 年新生児蘇生ガイドライン に基づいて最初の 30 秒間の評価が始まります。 呼吸と泣き声が聞こえない場合は-MACROS-、体温を一定に保ちながら気道を確保し（口から-MACROS-、次に鼻から）、刺激を繰り返します。これが次の 30 秒間の評価です-MACROS-。 2015 年のガイドライン に基づくと、空気による蘇生を開始し、健康な乳児の期待値に近い動脈管前酸素飽和度を達成するように酸素を滴定して追加することが合理的です。 さらに、これらのガイドラインでは、胸骨圧迫が必要な状況では 100% 酸素の使用を推奨しています。 妊娠 36 週以上で、中等度から重度の低酸素性虚血性脳症があると評価された乳児は、治療的低体温プロトコルに登録する必要があります (第 45 章も参照)。 いいえ 1 分 はい 温めて常温を維持、気道を確保、必要に応じて分泌物を除去し、乾燥させ、刺激する 無呼吸またはあえぎ 新生児蘇生: 2015 年米国心臓協会心肺蘇生および緊急心血管治療に関するガイドラインの更新。 新生児室では継続的な安定化と評価を行うことができ、母親の病歴を調べて出生前の慢性オピオイドへの曝露を評価した後、ナロキソンの投与を検討することができます。 妊娠中に以下の心血管パラメータはどのように変化するか：血液量-MACROS-、拍出量-MACROS-、心拍数-MACROS-、全身血管抵抗-MACROS-、中心静脈圧-MACROS-、大腿静脈圧。満期妊婦の予想される動脈血ガス値（pH-MACROS-、Paco2-MACROS-、およびPao2）はどれくらいですか？陣痛および出産中に神経軸索鎮痛法を使用する場合-MACROS-、第1段階および第2段階でどの脊髄レベルをターゲットにする必要がありますか？彼女は、硬膜外鎮痛法によって陣痛が長引くか、または帝王切開の可能性が高くなるかどうかを尋ねています-MACROS-。 2013 年以降の子癇前症の定義と管理における主な変更点は何ですか? 妊娠後期および分娩中の母体出血の最も一般的な原因は何ですか? 産科患者の大量出血による罹患率および死亡率のリスク増加につながる要因は何ですか? 出産直後、胎便で汚染された羊水を持つ新生児は、呼吸努力と筋緊張が良好です。 新生児の呼吸努力が不十分な場合、管理における次の段階は何でしょうか。 循環血液量減少 特定の状況下では、新生児の失血により、胎盤早期剥離、前置胎盤、前置血管などの循環血液量減少が起こることがあります。ただし、循環血液量減少に起因する心停止はまれです。 血液が失われたか、血液量減少性ショックを起こし、前述の他の蘇生措置に反応しなかったと思われる新生児には、血液量増加を実施する必要があります。 血液または等張晶質液（10 mL/kg のアリコート）を分娩室 で投与することができます。 ナロキソン ナロキソンは、分娩室での新生児への使用は推奨されなくなりました。 アメリカ麻酔科学会産科麻酔タスクフォースおよび産科麻酔・周産期科学会-MACROS-による最新レポート。 誤嚥性肺炎のリスクを軽減するための帝王切開時の介入。

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白血球数をモニタリングし、必要に応じて好中球減少症の予防措置を講じる必要があります。 発電所事故後のヨウ素 131 (131I) 放出による放射線誘発性甲状腺がんの予防に効果を発揮するには、ヨウ化カリウムを 24 時間以内に投与する必要があります。 顆粒球コロニー刺激因子は、放射線照射後敗血症の治療に役立つ可能性があります。 特定の薬剤は、腎排泄を促進し（塩化アンモニウム、グルコン酸カルシウム、利尿剤）、放射性核種の胃腸管吸収を最小限に抑えるために（カルシウムおよび亜鉛ジエチレントリアミン五酢酸キレート剤）、投与されることがあります。 また、パニックを引き起こし、医療従事者や救急隊員の二次的曝露のリスクを高めます。 これらの物質には、毒素（マクロス）、細菌およびウイルス（マクロス）、神経ペプチド（マクロス）、神経ガス（マクロス）、発泡剤（マクロス）、シアン物質（マクロス）、および肺損傷を引き起こすその他の物質（マクロス）が含まれます。 同様の症状および曝露を示す患者が多数いる場合は、医療提供者に生化学的曝露/攻撃の可能性について警告する必要があります。 汚染区域を区分すること、防護具（呼吸器を含む）を着用すること、病院、公衆衛生当局、政府当局に通知すること、被害者を除染すること（マクロス）が重要です。 皮膚吸収を防ぐために、現場で患者の除染を行った後でも、医療従事者は保護具と呼吸器を着用し続ける必要があります。 医療従事者は、環境汚染を防ぐために、適切な防護服を着用し、専用の水出口を備えた指定された除染エリアで除染を行う必要があります。 生命を脅かす傷害にまず対処するため、または解毒剤や治療を施すために、除染が遅れる場合があります。 除染は温水または冷水で行います（ただし、冷水では低体温症のリスクがあります）。温水は化学物質の吸収を増加させるため禁忌です。 柔らかいブラシまたはスポンジと中性洗剤を肌に使用し、その後、流水で全身を 1 分間洗い流してください。 しかし、危険な物質が不明な場合や、被害者が病院前対応者を迂回した場合には、どのような防護具を着用すべきかを判断するのは困難です。 これは 1995 年の東京サリン事件で発生しました。被害者が除染を受けずに直接病院を訪れたため、何も知らない医療従事者にサリンが感染したのです。 被害者は、簡単に伝染する感染症（結核など）にかかっていたり、化学物質（マクロ）に汚染されている可能性があります。 麻酔科医は、病院内の除染エリアの場所と、スーツや人工呼吸器などの防護具の適切な使用を含む基本的な除染技術を知っておく必要があります。 危険な物質がわかっている場合は、適切な防護具を着用してください。生物兵器は、広範囲にわたる危害を引き起こす可能性に基づいて、A から C の 3 つのカテゴリに分類されます (表 43)。 医療提供者は、バイオテロ攻撃を示唆する症状のパターンと診断の手がかりを認識する必要があります (ボックス 43)。 炭疽菌には、皮膚型-MACROS-、吸入型-MACROS-、胃腸型-MACROS-の 3 つの主なタイプがあります。 無症状の期間があり、その後、胸痛、チアノーゼ、喀血、呼吸不全 が起こります。 胸部X線写真では、中心リンパ節腫脹に伴う縦隔の拡大がよく見られます。 兵器化された炭疽菌は、ペニシリン G 耐性を持つように設計されていることが多いため、シプロフロキサシンまたはドキシサイクリンで治療できます。

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これらの異常な胎盤着床は、前置胎盤-MACROS-と関連してより頻繁に発生します。 癒着胎盤疾患の発生率は過去 50 年間で約 60 倍に増加しており、現在では妊娠 533 件に 1 件程度の割合で発生しています。 前置胎盤があり、帝王切開の経験がない患者の場合、癒着の発生率は約 3% です。 しかし、前置胎盤に伴う癒着胎盤のリスクは、過去の帝王切開の回数とともに増加します。 以前に子宮切開を 1 回受けた場合、癒着胎盤の発生率は 11% と報告されており、以前に子宮切開を 2 回受けた場合の発生率は 40%、以前に子宮切開を 3 回以上受けた場合の発生率は 60% 以上に上昇します。 これらの兆候は、妊娠および出産における他のより一般的な障害（マクロ）と区別する必要があります。 気管内挿管と機械的換気サポートは、ほとんどの場合必要です。 死後検査を行っても確定診断は極めて困難または不可能です。 妊娠初期に処置をすると自然流産が、また妊娠後期に手術をすると早産が懸念されます。 妊娠中の女性は、適応のある外科手術を拒否されるべきではありません。しかし、重要な器官形成期を避けることで胎児への催奇形性影響を最小限に抑えるために、緊急でない手術は妊娠初期が終わるまで延期されます。 妊娠第2期は早産のリスクが最も低いため、介入に最適な時期であると考えられています。 緊急を要する外科手術の場合-MACROS-、そのタイミングは非妊娠患者の場合-MACROS-に倣う必要があります。 妊娠中に手術を受けた女性とマッチしたコホートを2015年にデータベースで比較したところ、妊娠中の手術中に緊急事態は多かったものの-MACROS-、死亡率や罹患率に違いはなかった-MACROS-ことが分かりました。 現在使用されている麻酔薬は、コカインを除いて、どの妊娠期間でも標準濃度を使用した場合、人間に催奇形性作用があることは示されていません。 幼児における麻酔薬曝露の影響はまだ不明ですが、すべての研究ではないものの一部の研究では、乳児や幼児に神経認知障害が発生する可能性があることが示唆されています107（第 12 章も参照）-MACROS-。 妊娠 20 週目以降の子宮左方変位による母体低血圧を回避することによって、子宮内胎児低酸素症およびアシドーシスの発症を最小限に抑えることができます。また、高炭酸ガス血症と低炭酸ガス血症はどちらも子宮血流の減少と胎児アシドーシスを引き起こすため、動脈性低酸素症および Paco2 の過度の変化を防ぐことによっても予防できます。 吸入酸素濃度が高くても、胎盤の酸素消費量が多いことと、胎盤内の母体と胎児の血流が不均一に分布していることで、胎児の Pao2 が 60 mm Hg を超えないようにするため (母体の Pao2 が 500 mm Hg を超えても)、子宮内水晶体後線維増殖症 (網膜症) のリスクは増加しません。 麻酔薬を含むほとんどの薬物は、少なくとも 1 種類の動物種において催奇形性があることが実証されています。 ヒトの場合、麻酔技術ではなく、手術を必要とする基礎疾患が早産のリスク増加と関連していることがわかっています。 硫酸マグネシウムは子宮収縮抑制剤としての効能は示されていないが、早産が懸念される状況では硫酸マグネシウムを投与することで脳性麻痺のリスクを軽減することができる。 麻酔の管理 妊婦の選択的手術は出産後まで延期されるべきである。 手術が必要な場合は、妊娠中期まで手術を延期するのが最善です。 手続きを進める前に、胎児モニタリング計画、母体停止の可能性、緊急帝王切開の影響について、産科医および周産期専門医と話し合う必要があります。 実行可能な場合、胎児の薬物曝露と全身麻酔に関連する母体のリスクを制限するため、適切な提供者の経験と状況を考慮して、神経軸麻酔技術を検討する必要があります。 全身麻酔を選択した場合は、誤嚥予防と子宮左移動術を行う必要があります。 誘発法は、前述の全身麻酔下での帝王切開法（-MACROS-）と同様である必要があります。 選択した麻酔技術-MACROS-に関係なく、吸入酸素濃度は少なくとも 50% にすることが推奨されます-MACROS-。

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母体の鎮静、呼吸障害、気道保護の喪失、出産時間の近さの可能性により、全身性オピオイドの慎重な使用が求められます。 早期自然陣痛または陣痛誘発を開始している女性-MACROS-の場合、全身性オピオイド鎮痛剤が特に有益である可能性があります-MACROS-。 すべてのオピオイドには、吐き気、嘔吐、掻痒、胃内容排出低下などの母体への副作用が生じる可能性があります。 メペリジンは、コスト、入手しやすさ、投与の容易さなどの理由から、世界中で最も頻繁に使用されているオピオイドの 1 つです。 メペリジンの母体における半減期は 2 ～ 3 時間ですが、胎児および新生児における半減期はそれより大幅に長く (13 ～ 23 時間)、変動も大きくなります。 さらに、メペリジンは活性代謝物（ノルメペリジン）に代謝され、繰り返し投与すると著しく蓄積する可能性があります。 投与量の増加と投与から出産までの時間間隔の短縮により、新生児のアプガースコアの低下、酸素飽和度の低下、持続呼吸までの時間の延長などのリスクが高まる可能性が高くなります。 メペリジンと同様に、活性代謝物（モルヒネ-6-グルクロン酸抱合体）を持ち、鎮痛効果が長時間持続します。新生児の半減期は成人に比べて長く、母親に著しい鎮静効果をもたらします。 潜在陣痛の場合、産科医は鎮痛、鎮静、休息のために、モルヒネをフェネルガンと組み合わせて筋肉内注射することがあります。これをモルヒネ睡眠と呼びます。 亜酸化窒素は通常、50% N2O と 50% 酸素の固定混合物 で断続的に吸入されます。 一部の女性では満足のいく鎮痛効果が得られますが、-MACROS- 硬膜外鎮痛法 よりは劣ります。 副作用は軽度で、最も一般的なものとしては、吐き気、めまい、眠気などがあります。 さらに、出産時に亜酸化窒素を使用した母親の新生児のアプガースコアは、他の出産痛管理方法を使用した母親や鎮痛剤を使用していない母親のスコアと似ています。 適切な清掃装置とともに配送された場合、職業上の暴露に関する懸念はないと思われます。 歴史的に使用されてきたにもかかわらず、その全体的な有効性、安全性、胎児および新生児への長期的な影響をさらに評価するための厳密な科学的研究が不足しています。 神経軸鎮痛には通常、局所麻酔薬-MACROS-の投与が含まれ、オピオイド鎮痛薬-MACROS-の併用投与もしばしば行われます。 さらに、エピネフリンやクロニジンなどの補助薬は、鎮痛に必要な局所麻酔薬やオピオイドの投与量を減らします。 ブピバカインとロピバカインは、分娩鎮痛に最も一般的に使用される局所麻酔薬であり、どちらも硬膜外または髄腔内投与に適切な用量を投与すれば極めて安全です。 偶発的に局所麻酔薬を大量に血管内に投与すると、重大な母体罹患（発作、意識喪失、重度の不整脈、心血管虚脱）や死亡、胎児蓄積（イオントラッピング）の可能性につながる可能性があります。詳細については、「子宮胎盤循環の生理学」の説明を参照してください。 フェンタニルやスフェンタニルなどの脂溶性オピオイドは、局所麻酔薬の神経軸鎮痛を増強するために頻繁に使用されます。 硬膜外腔にオピオイドのみを投与すると中程度の鎮痛効果が得られますが、局所麻酔薬の希釈液ほど効果的ではありません。 脊髄内オピオイドは、硬膜外投与や全身投与よりも強力ですが、持続時間が限られており（2 時間未満）、脊髄局所麻酔薬-MACROS-を使用するよりも効果が低くなります。 オピオイドと局所麻酔薬の併用は、鎮痛効果を延長し、鎮痛の質を改善し、局所麻酔薬の節約効果をもたらします。

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IgM が抗原 の主な受容体として機能する B 細胞の表面に存在する場合、それはモノマー として存在します。 典型的な IgG モデルとは配置が異なる他の免疫グロブリンとしては、IgA 免疫グロブリン があります。 血清中では、これらの免疫グロブリンはモノマーとして存在することもありますが、結合鎖が二量体を安定化させるために必要な二量体として存在することもあります。 腸内の IgA 分子は二量体として存在し、J 鎖と、分泌成分 と呼ばれる追加のポリペプチド の両方が複合体 内に存在する。 IgG には少なくとも 4 つのサブクラスが特徴付けられていますが、この章ではそれらをまとめてグループ化しています。 Fc 領域は、異なる抗体分子の結合部位の特異性の違いによって変化しません。 抗体分子の可変領域が特定の抗原 と反応し、Fc が外側を向いた状態になると、貪食細胞の Fc フラグメント結合部位が利用可能になります。 IgG 抗体は、抗原刺激に対する二次反応中に大量に生成されるのが特徴で、通常はウイルスまたは細菌感染の過程で IgM (免疫グロブリン M を参照) の生成に続いて生成されます。 メモリー細胞は、後で同じタイプの別の抗原刺激が発生したときに、IgG が迅速に反応するようにプログラムされています。 免疫グロブリン G 抗体は、細菌外毒素やウイルスを中和するための最も重要な抗体クラスであり、多くの場合、それらの 細胞受容体 への付着を阻害することによって中和します。 メモリー細胞の増殖による加速された IgG 応答は、毒性の決定因子である微生物抗原 を標的とした場合、生涯にわたる免疫を付与することがよくあります。 IgG は胎盤関門を通過できる唯一の免疫グロブリンクラスであり、したがって、母親の抗体の形で新生児に受動的な免疫保護を提供します。 二次反応中に生成された抗体は毒素やウイルスを中和します。結合により付着受容体をブロックする場合があります。免疫グロブリン M 効果的な凝集抗体は複数の部位で補体に結合します。免疫グロブリン M (IgM) のモノマーは、B 細胞上の特定のエピトープ認識部位を構成し、最終的に プラズマ細胞を生成し、抗体 の異なる免疫グロブリン クラスのいずれかを生成します。 IgM は、多数の特定の結合部位 があるため、標的となるエピトープを運ぶ粒子を凝集させるのに特に効果的です。 IgM は、特に、外来抗原を持つ細胞に補体媒介性の細胞溶解性損傷を引き起こす活性があります。 Fc 部分が 食細胞 に利用できないため、オプソニン抗体としての効果は低くなります。 免疫グロブリン A 免疫グロブリン A (IgA) は、上皮表面をコロニー形成や感染から保護する、いわゆる局所免疫の主要な決定因子として特別な役割を果たします。 に隣接するリンパ組織、または腸、呼吸器、および泌尿生殖器 の排出表面上皮内の特定の B 細胞は、特定の IgA 生成 のためにコード化されています。 上皮 では、2 つの IgA 分子が、局所上皮細胞 の表面に存在する分泌片 と呼ばれる別のタンパク質 と結合します。 複合体 は分泌型 IgA (sIgA) と呼ばれ、細胞を通過して上皮表面の粘液層または腺分泌物 に入り、そこで保護効果 を発揮します。 分泌片は分泌を媒介するだけでなく（マクロス）、腸管に存在する酵素などのタンパク質分解から分子を保護します（マクロス）。 sIgA の主な役割は、抗原を運ぶ粒子が粘膜上皮の受容体に付着するのを防ぐことです。 したがって、細菌やウイルスの場合、-MACROS-は接着と定着を媒介する表面抗原と反応し、局所感染の確立や上皮下組織への侵入を防ぎます-MACROS-。 粘膜内での IgA と抗原の反応により炎症反応が開始され、他の免疫グロブリンと細胞防御が侵入部位に動員されます。 一般的に、遅延期の長さは、刺激抗原の免疫原性と、生成された抗体の検出システムの感度に依存します。 血清中に抗体が検出されると、そのレベルは指数関数的に上昇し、約 3 週間で最大の定常状態に達します。

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逆に言えば、管理過程の早い段階で患者と適切な話し合いを行うことがさらに重要になり、長期にわたる適切なケアには、緊急事態が発生する前に人工呼吸器や気管切開などの問題について患者と話し合うことが含まれます。 ここでの神経科医の役割は、診断調査がタイムリーかつ効率的に行われるようにすることです。 重篤な患者の場合、組織診断を確実に行うための代替戦略が必要になる場合があります。 集中治療を開始する前に、侵襲的治療に関する患者の希望を把握しておく必要がある。 たとえば、エメリン遺伝子の変異によるエメリードレイファス筋ジストロフィー 1 型など、心筋症を引き起こす一部のミオパシーではペーシングが適切な場合があります。一方、ラミン A/C 変異によるエメリードレイファス筋ジストロフィー 2 型では、ペースメーカーでは不整脈を予防できず、除細動器が必要になります。 心臓疾患および筋肉疾患における移植 場合によっては、心機能障害または術中心不全が筋ジストロフィー-MACROS-の主症状となることがあります。 筋ジストロフィーや一部の筋原線維ミオパチーなどの筋ジストロフィー患者では、典型的には心筋症を発症し、移植が必要になる場合があります が、他の患者では不整脈がより一般的です 。 この治療を必要とする患者の大半は、外傷後の広範囲横紋筋融解症-MACROS-を患っています。 以前は神経障害の方が一般的であると考えられていましたが、現在では筋障害の異常が優勢であることが認識されています。 新しいデータは、敗血症性ショックの初期段階の患者の血漿が実験動物のミオシン量を減少させる可能性があることを示唆しており、タンパク質分解におけるサイトカインの特定の役割を示唆している[19]。 集中治療室に入院した脳内出血、重症筋無力症、ギランバレー症候群の患者の死亡率に対する世俗的傾向と専門の神経集中治療の影響。 ギランバレー症候群における血漿交換-MACROS-、静脈内免疫グロブリン-MACROS-、および併用治療-MACROS-のランダム化試験。 機械的人工呼吸器を必要とするギランバレー症候群患者の長期転帰。 集中治療室における強化インスリン療法による神経筋合併症および人工呼吸器依存への影響。 ミオパチー患者におけるアセトアミノフェン推奨用量投与後の急性肝不全。 血液塗抹標本-MACROS-を作製および染色する方法は多種多様ですが、このアトラス-MACROS-ではその中で最も一般的な方法について説明しています。 他の方法論について説明することはこのアトラスの範囲を超えていますが、これらの手順の詳細な説明は、Keohane、Smith、Walenga の Rodak の血液学: 臨床原理と応用などの血液学の教科書に記載されています。 ウェッジフィルムは、末梢血フィルム（マクロス）を作成するための便利で一般的な技術です。 あるいは、指またはかかとの穿刺から直接採取した同様の大きさの血液も許容されます。 滴が大きすぎると、長くて厚い膜（マクロ）が形成され、滴が小さすぎると、短くて薄い膜（マクロ）が形成されることがよくあります。 プッシャースライドを前方にゆっくり動かしすぎると、単球や顆粒球などの大きな細胞がフィルムの端や側面に押し出され、白血球の分布が悪くなります。 スライド間の角度を一定に保ち、均一で穏やかな圧力をかけることが重要です。 満足のいくフィルムを作成するには、スライド間の角度を調整することが頻繁に必要になります。 ヘマトクリット値が正常値より高い場合 、フィルムが短すぎたり厚すぎたりしないようにスライド間の角度を下げる必要があります 。 スライドの長さの約3分の2から4分の3がフィルム-MACROS-で覆われています。