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また、指と親指の間に硬い紐 があることを触診で確認することもできます。この紐 が抜ける ときに、特徴的なパチッという音 がします。 子宮頸がんが進行し、子宮傍組織が広範囲に侵されると（マクロス）、尿管狭窄により水腎症や尿毒症（マクロス）が発生します。 尿管は、子宮動脈と下膀胱動脈からの一定血管に加えて、共通腸骨動脈、外腸骨動脈、内腸骨動脈からも血液供給を受けます。 血管は尿管の上下に縦方向の吻合を形成し、1 本の血管が結紮または損傷した場合でも尿管を虚血から保護します。 しかし、いくつかの小血管が損傷すると、無血管性壊死や尿管瘻を引き起こす可能性があります。 腎動脈の小枝は骨盤縁の上の尿管にも血液を供給します。 骨盤尿管への血液供給は主に外側から行われるため、尿管切開は内側に沿って行う必要があります。 尿管の損傷は、側骨盤壁の骨盤漏斗靭帯、子宮血管が結紮されたときの尿管管、内頸口付近、および子宮仙骨靭帯付近で発生します。 ウェルトハイム子宮摘出術、広靭帯腫瘍切除術、および内腸骨動脈結紮術の際には、尿管を識別することが重要です。 交感神経は下腹神経叢と骨盤神経叢から供給され、副交感神経は仙骨神経叢（マクロス）から供給されます。 直腸と肛門の上部 1/3 のリンパ管は、内腸骨リンパ節と大動脈前リンパ節 に排出されます。 肛門管の下部は下痔神経（マクロス）によって支配されています。 直腸と肛門管の上部 3 分の 2 は総排出口の背側部分 (マクロス) から発達します。 それぞれの乳房には 1520 個の葉があり、それぞれの葉は腺房、管、脂肪で構成されています。 それぞれの乳房は、腋窩動脈と肋間動脈の側胸枝（マクロス）から血液供給を受けます。 リンパ管は腋窩リンパ節、経胸筋リンパ節、内乳腺リンパ節に流れ込むため、乳がんの場合はリンパ管を除去する必要があります。 妊娠中 には、エストロゲンとプロゲステロンのホルモンの影響で、乳房の血管が増殖し、サイズも大きくなり、皮膚の色素沈着も起こります。 プロラクチン濃度の上昇により、妊娠初期の数週間から水っぽい状態になり、母乳の分泌が始まります。 乳房の実質は外胚葉 から発達しますが、間質は中胚葉 から派生します。 直腸と肛門管 直腸は骨盤結腸の延長であり、骨盤内の第 3 仙椎 (マクロス) のレベルにあります。 前方および側方は骨盤腹膜によって覆われており、ダグラス窩（マクロス）の後面を形成しています。 下の方では 、後膣壁 と密着しており、直腸膣中隔 によって分離されています。 肛門管は会陰小体（マクロス）によって後膣壁の下 1/3 から分離されています。

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プロポフォールは、薬剤の血行動態への影響と脂質内マクロスの濃度が低いため、実行可能な代替手段ではありません。 フェンタニル と pKa が類似しており、親油性が高く、-MACROS- オピオイド受容体への 持続結合 (約 10 時間) により作用持続時間が特に長い。 長時間の鎮痛効果を得るために硬膜外経路で使用されてきましたが、一般には入手できません。 Crit Care Med; 39: 1639 また、-MACROS-、集中治療室での死亡率/生存予測も参照してください。Long、Crawford Williamson (18151878)。 J Clin Anesth; 5: 1637 Long QT syndromes、Prolonged QT syndromes Lorazepamを参照。 手術前夜に投与した場合-MACROS-、手術の 12 時間前にさらに 12 mg を投与することもできます-MACROS-。 嚥下時に反射的に開き、以下の方法で胃の内容物が食道に逆流するのを防ぎます: 筋緊張の増加: 括約筋帯の筋肉、特に内側円層は、他の食道筋よりも安静時の緊張が高く、これはおそらくカルシウムイオンの摂取と利用の増加によるものです。 筋緊張は、抗コリン薬の静脈内投与によって低下しますが、グリコピロニウム では低下が軽減される可能性があります。 アトロピン IM は括約筋圧には影響しませんが、メトクロプラミドの作用を阻害します。 スキサメトニウムは胃内圧を上昇させる可能性がありますが-MACROS-、それに応じて下部食道括約筋の緊張が上昇し、バリア圧が維持されます-MACROS-。 食道裂孔ヘルニアでは、特に腹腔内圧が上昇すると、その機能が低下します。 刺激は、通常のノード での遅延なしに、心房から遠位心臓伝導システム に直接渡されることがあります。 頭部外傷後の一見正常な機能と行動の期間。その間、ゆっくりと出血している血管から頭蓋骨内に血液が蓄積します。 典型的には硬膜外出血とともに発生し、その蓄積が頭蓋内構造の圧迫を引き起こして初めて特徴が明らかになります。これは損傷後数時間以内に発生する可能性があるため、診断が遅れ、重大な障害が生じる可能性があります。 口底および顎下部の蜂窩織炎、大きな腫れを伴う。 最初に抗生物質で治療するか、下顎の下の組織を深く切開して治療しない限り、喉頭閉塞や死亡に進行する可能性があります。 麻酔管理は気道閉塞の場合と同様ですが、抗生物質療法により腫れが軽減し、術前の閉塞が改善する可能性があります。 注射器、皮下注射針、3 方タップ間の漏れのない (空気と液体の) 接続を実現するように設計された世界標準の継手システム。 2 つの標準タイプは、Luer-Lok (オス接続部とメス接続部のネジ山と対応するハブを介して両端がしっかりと結合) と Luer-Slip (テーパー状のオス接続部とメス接続部が摩擦によって固定される) です。 もともと iv 機器 用に設計されていましたが、現在では他の多くの にも Luer 接続が採用されています。 麻酔; 67; 7: 784-92 腰部硬膜外麻酔麻酔、硬膜外麻酔を参照 T12 L1 L2 腸骨下腹 n 腸骨鼠径 n 生殖大腿 n 大腿外側皮 n L3 L4 大腿 n 閉鎖孔 n。 腰椎の横突起の前で、最初の 4 つの腰神経 の前一次枝から形成され、T12 からの寄与を伴うこともあります。 傍脊椎神経ブロック-MACROS-、腸腰筋コンパートメントブロック-MACROS-、腸骨筋膜コンパートメントブロック、および「3in1」大腿神経ブロック-MACROS-を介してブロックできます。 ブロックは、股関節手術や大腿部および前臀部領域-MACROS-の手術、さらに隣接する会陰部および恥骨上部領域-MACROS-の手術に有効です。 初期壊疽を含む末梢血管疾患-MACROS-および慢性疼痛管理-MACROS-に対して実施されます。 腰部交感神経鎖は、脊柱（マクロス）、腸腰筋鞘、後腹膜（マクロス）によって形成される筋膜区画内の腰椎体の前外側部にあります。

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メッシュは、経閉鎖孔アプローチ-MACROS-によって腱弓骨盤筋膜-MACROS-に固定されます。 この では、膣粘膜が全周にわたって剥がされ、膣腔は頂点から下に向かって一連の巾着縫合によって閉塞されます。 膣の前壁と後壁の​​小さな長方形の部分を剥離し、数本のビクリル縫合糸で互いに縫合して、中央の膣を閉塞します。 Zacharin が説明した腹会陰手術は、複雑な症例-MACROS-や、直腸脱も存在する場合-MACROS-に必要となる難しい手術です。 膀胱瘤および直腸瘤の場合は、さらに前方および後方膣壁縫合が必要になる場合があります。 モノフィラメントポリプロピレンテープ（幅 8 mm、長さ 40 cm）を使用した後方膣内スリング形成術により、新子宮仙骨靭帯を作成して子宮仙骨靭帯をサポートし、円蓋を再配置します。 60 歳の女性が、2 年前の腹式子宮摘出術後に膣から何かが出てくる症状で来院しました。 生殖器官の下垂は、骨盤結合組織の先天的な弱さ、長期にわたる出産に伴う後天的な組織損傷、困難な出産または膣器具による出産、腹腔内圧の上昇を引き起こす状態、および閉経に伴う組織萎縮によって生じます。 膀胱瘤、尿道瘤、直腸瘤、子宮下降は、同じ病状 の現れです。 これらの女性は、外陰部から性器が突出する症状-MACROS-、頻尿の排尿症状-MACROS-、残尿感-MACROS-、腹圧性尿失禁-MACROS-、繰り返す尿路感染症、まれに尿閉-MACROS-などの症状に悩まされています。 排便困難、不妊、性交障害、腰痛、歩行困難なども発生します。 出産機能の保持を希望する若い女性の場合 、保存的外科的修復手術が適応となります が、閉経周辺期および閉経期の女性の場合 、骨盤底の修復を伴う膣式子宮摘出術が選択される手術となります 。 若い女性の場合、腹部手術により性交痛が回避され、修復方法として好まれる。 子宮脱は、腹式子宮摘出術および膣式子宮摘出術の後遺症であり、外科的修復が必要です。 弱った組織を補うための人工材料の最近の導入により、再発性脱出の管理に長期的な利益がもたらされましたが、コストと合併症を念頭に置く必要があります。 子宮摘出時に子宮仙骨靭帯と基靭帯を膣円蓋に固定することで、膣円蓋脱出を予防することができます。 仙骨膣固定術は膣脱出に対する標準的な外科手術と考えられており、必要に応じて膣壁修復術と組み合わせることができます。 膣の大規模な外反：病因、膣断端の「真の」脱出の診断と治療。 さまざまな理由により、子宮の位置がずれることがあります。この障害は横向きに起こることもありますが、より一般的には後方または下向きに起こります。 骨盤内炎症性疾患および子宮内膜症は癒着を残し、子宮を他の構造物に結びつける可能性があり、その結果、子宮変位（一般的には付属器構造物との癒着に続いて固定された後屈または側方傾斜として現れる）につながる可能性があります。 同様に、周囲の構造の腫瘍によって子宮が正常な位置からずれることもあります。 子宮を支える構造の発達障害も子宮位置異常（マクロス）を引き起こす可能性があります。 身体的苦痛の原因となることが多い子宮の位置の変化には、後屈と脱出-MACROS-という 2 つの一般的なタイプがあります。

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手術による損傷 婦人科手術では、膀胱と骨盤尿管が損傷を受けやすいです。 これらは、臓器の露出不足、技術の欠陥、または腫瘍や線維症、あるいは以前の手術による解剖学的構造の歪みによって生じる可能性があります。 腹式または膣式子宮摘出術で子宮頸部から膀胱を剥離する際、および帝王切開で膀胱を子宮下部から剥離する必要がある場合に、膀胱損傷が発生する可能性があります。 その他の原因としては、骨盤癒着、頸部線維腫、腹圧性尿失禁に対するスリング手術などがあります。 止血を得るために、切断（部分的または完全）、挟持、結紮、縫合などの直接的な損傷。 尿管は、骨盤縁の下の尿管側面で豊富な血管供給を受けており、側面の解離により無血管症 を引き起こす可能性があります。 癌手術中に尿管を剥離し、血液供給を遮断した後に血管切除が行われます。 子宮摘出術中は、尿管が子宮頸部と膣穹窿部に近く、子宮血管も子宮頸部と膣穹窿部より近位にあるため、子宮頸部と膣穹窿部に近い。 腹腔鏡下子宮仙骨神経アブレーション-MACROS-中、および子宮摘出術中および子宮内膜症時の子宮瘻閉鎖-MACROS-中。 左尿管は子宮頸部に近く、損傷を受けやすいですが、全体的には尿管の位置によって決まります。 膀胱に対するその他の非外科的損傷は、串刺し損傷、中絶、膀胱結石、膀胱結核、膀胱癌および子宮頸癌、癌に対する放射線治療によって発生します。 まれな感染症としては、性器結核、リンパ肉芽腫、住血吸虫症、放線菌症などがあります。 したがって、放射線療法の後、膀胱が高線量から保護されていない場合、時間の経過とともに性器瘻が発生する可能性があります。 尿瘻の臨床解剖学的分類 膀胱瘻をその解剖学的位置に応じて分類することが重要です。 これは、外科的修復のアプローチの選択、修復技術、予測される合併症、および予後などに重要な影響を及ぼします。 ときに婦人科的原因、例えば腹圧性尿失禁に対するスリング手術、子宮摘出術 尿が連続的に滴り落ちるが、排尿はない 綿棒で採取した液体はメチレンブルーで染まる 正常 尿が連続的に滴り落ちるが、排尿もある 綿棒で採取した液体は尿で染まるが、メチレンブルーでは染まらない 患側に水腎症 第 18 章 · 性器瘻および尿失禁 尿が連続的に滴り落ちる失禁 (真性失禁)。 性器領域の継続的な湿気は、膣、外陰部、会陰、大腿部の表皮剥離を引き起こします。 産科瘻孔のある女性は、必ず身長が低く、骨盤が狭くなり、続発性無月経（マクロス）に悩まされます。 瘻孔が疑われる場合は、明るい光の下で膝胸位で患者を検査することが推奨されます。 膣鏡を挿入して後膣壁を引き込むと、膣内の瘻孔と尿溜まりが露出し、その大きさ、位置、数を臨床的に評価することができます。また、両手による検査により、瘻孔の固定性と周囲組織の瘢痕化の程度に関する情報が得られます。 尿管切断の場合、女性は直ちに腹腔内への尿漏れを発症します。 外傷を直ちに認識して修復できなかったため、これらの女性は術後の経過が厳しく、吐き気や嘔吐、腹部膨満や腸閉塞、体温上昇や白血球増多、腰痛などの症状を呈します。 片方または両方の尿管を結紮した結果として閉塞が発生した場合、臨床的特徴は異なります。 両方の尿管が結紮されている場合（5～10％）-MACROS-、尿は排出されず-MACROS-、患者は脇腹の痛みを訴え-MACROS-、腎角を触診すると圧痛のある腎臓の肥大が明らかになります-MACROS-。 尿管の露出に伴う壊死の場合、尿漏れが遅延します。 通常、手術後 2 週間以降に始まります、女性は尿道からの尿の排出とは別に、膣から尿が滴り始めます。

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重要な器質的原因としては、卵巣脱出を伴う固定性子宮後屈症-MACROS-、炎症性付属器疾患、骨盤内子宮内膜症-MACROS-などがあります。 膣の欠如または隔壁、低形成、子宮の欠如は、不妊症につながる明らかな原因です。 軽度の感染では精子が子宮頸管に急速に侵入するのを防げないかもしれませんが、骨盤内が原因の 5% 子宮内膜症癒着卵管閉塞 25～30% 子宮頸管因子。 子宮頸部の位置と子宮頸管の開通性により、精子が子宮腔内に進入しやすくなります。 子宮頸管は精子の貯蔵庫（マクロス）として機能し、ここで精子の受精能獲得が起こります（マクロス）。 繊毛子宮頸管細胞は、正常な運動精子を積極的に選択し、異常な精子を貪食によってふるいにかける ため、受精可能な健康な精子だけが上部生殖管に入る 。 排卵時の頸管粘液は、精子の進入を容易にする特徴的な変化を示します。 黄体期欠陥-MACROS-では、子宮内膜の組織学的所見が月経日より 2 日以上遅れます-MACROS-。 妊娠周期では、排卵前期にこの領域の蠕動運動が子宮頸部から子宮底に向かって上向きに起こり、精子の移動を助ける可能性があります。 このゾーンは排卵後期間には不明瞭になり、静止状態となり、着床を助ける可能性があります。 卵管がねじれることで卵管周囲および卵管内の癒着が起こり、卵管が閉塞します。 骨盤子宮内膜症では、腹水中のマクロファージが卵子と精子を飲み込み、受精を妨げることがあります。 視床下部および下垂体疾患、甲状腺機能低下症、副腎皮質機能不全は、無排卵症の重要な原因です。 喫煙は卵巣機能を損ない、子宮内膜への胚の着床を妨げることが知られています。 不妊症よりも、子宮低形成、奇形、子宮口不全症の方が習慣性流産の原因となります。 骨盤結核-MACROS-では、卵管の閉塞と子宮内膜結核によるアッシャーマン症候群（癒着）が原因です-MACROS-。 アッシャーマン症候群は、他の感染症、強力な掻爬、流産後および産褥後の感染症、ならびに分娩後出血を抑制するための子宮腔のパッキングによっても発生する可能性があります。 子宮内膜表面の接着は中程度～25～70% ですが、子宮壁の凝集は認められません。 不妊症の原因となる子宮筋腫は、卵管の内側端を塞ぐ角筋腫（マクロス）、精子の通過を妨げて着床を妨げる粘膜下筋腫と子宮頸筋腫（マクロス）です。 子宮筋腫摘出術後の妊娠率が 30 ～ 40% であることは、子宮筋腫の存在とは別に他の要因が関与している可能性があることを証明しています。 子宮内膜における腺と間質の成長の同期異常、または卵巣ホルモンに反応しない子宮内膜は、着床を妨げる可能性があります。 不妊症の最も重要かつ一般的な原因の 1 つは卵管炎です。これは、炎症の結果、腹腔口の周囲に癒着が形成され、卵管の腔内では襞が付着して卵管の通過が妨げられる状態です。 卵管閉塞の一般的な原因としては、淋病やクラミジア感染症、または敗血性流産や産褥感染症に続く卵管炎などが挙げられます。 結核についてはすでに述べましたが、子宮内膜生検では、無症状の不妊女性の 5% が性器結核に罹患していることがわかっています。 卵管閉塞-MACROS-の他に、卵管周囲癒着や卵管采末端閉塞も不妊症-MACROS-を引き起こす可能性があります。 ウェストームは、卵管感染症の 1 回の発症により、12% の症例で卵管閉塞が起こることを観察しました。

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敗血症性血栓性静脈炎、菌血症、転移性膿瘍は、迅速かつ効果的な抗生物質療法のおかげで、今日ではまれになっています。 チューブの壁はかなり厚くなり、内腔はほとんど拡張しません。 最終的に粘膜が関与し、複数の癒着による卵管閉塞に至ります。 結核は、二次感染による再発性骨盤感染症の形で現れることもあります。 卵管留水腫は、以前の急性卵管炎の最終結果を表し、多くの場合、両側性です。 透明な液体で満たされた膨大部領域が非常に拡張しているためレトルトの形をしており、最大 15 cm にもなることがあります。 卵管采端は閉じており、卵管采は内側に引き込まれているため、卵管留水腫の外面は滑らかで丸みを帯びています。 多くの場合、しかしながら、外表面は癒着で覆われており、卵管留水腫を広靭帯の背面とダグラス窩に固定しています。 慢性卵管留膿症は壁が厚く（マクロ）、周囲が密な癒着で囲まれ、膿で満たされています（マクロ）。 卵管留膿症は、多くの場合、ダグラス窩、広靭帯の後面、および子宮に密な癒着によって固定されています。 慢性間質性卵管炎では、卵管の壁が厚くなり線維化しますが、管腔内に膿が蓄積することはありません。 これらの病理学的状態において正常な卵巣組織を特定することは困難です。 クラミジア感染は、淋病よりも粘膜と卵管壁に大きなダメージを与え、線維症や卵管閉塞を引き起こします。 腹部の検査では、下腹部に圧痛と硬直を伴う膨張が認められます。 その後、治療によって圧痛が軽減すると、骨盤から生じた圧痛のある固定した腫瘤が触知できるようになります。 中絶後敗血症および犯罪的中絶では、子宮頸管の裂傷または組織の損傷が明らかです。 急性期-MACROS-では、頸部の動きによる圧痛と円蓋部の圧痛が骨盤内感染症-MACROS-の唯一の証拠です。 月経不順は、もしあれば、上行性感染の場合は先行する子宮内膜炎、または先行する流産または出産が原因です。 患者は月経が予想されない時期に子宮出血を起こす可能性があり、出血はしばしば多量かつ長引く です。 炎症性腸疾患および尿路感染症は、腸および尿の症状 を伴い、高熱や膣分泌物 を伴うことはありません。 骨盤内膿瘍は、ダグラス窩に変動する圧痛を伴う腫れ（マクロス）を引き起こし、後円蓋に膨らみます（マクロス）。 鑑別診断 急性虫垂炎では、痛みは最初は臍の周りに集中し、その後右腸骨窩に放散します。 子宮内膜症の患者は、この急性発作-MACROS-が起こる前に、月経困難症-MACROS-、月経過多、骨盤痛を経験しているはずです。 子宮外妊娠 子宮からの不規則な出血や痛みは、子宮外妊娠でも見られる特徴的な症状です。 子宮外妊娠では、頸部の動きによる痛みや圧痛のある腫瘤も特徴として現れます。 調査 臨床診断は 65～70% のケースでのみ正確であり、診断を確認するだけでなく、原因となる微生物を特定するには特定の調査が必要です。 クラミジア感染症の場合、先端にアルギン酸カルシウムをつけた長い針金の綿棒を使用して、チューブ、尿道、子宮頸管から検体を採取し、これをシクロヘキシミド処理した McCoy 細胞に接種して培養します。