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低用量では、有機硝酸塩は全身血管抵抗の大幅な低下を引き起こすことなく静脈拡張を引き起こします。 圧受容器反射による心拍数のわずかな増加にもかかわらず、前負荷の減少に応じて動脈圧と心拍出量は低下します。 これらの効果により、動脈圧がより顕著に低下し、反射性頻脈がさらに促進されます。 オーバーシュート低血圧および頻脈は、循環血液量減少症-MACROS-の状況で特によく見られ、これは、コントロール不良の本態性高血圧の患者や妊娠高血圧症候群-MACROS-の妊婦によく見られます。 ニトログリセリンは、直接的な冠状動脈拡張薬としての作用（供給を増加させる）と全身血行動態効果（需要を減少させる）を通じて、心筋酸素供給と需要のバランスを改善します。 したがって、ニトログリセリンは心筋虚血の治療に非常に効果的な第一選択薬です。 しかしながら、虚血を伴い血液量減少も併発している患者にニトログリセリンを使用する場合は、心外膜血管拡張にもかかわらず、この薬剤が冠灌流圧をさらに低下させ、冠血流を減少させることで、生命を脅かす低血圧を引き起こす可能性があるため、注意が必要です。 当然のことながら、ニトロプルシドナトリウムは高血圧性緊急症の治療における第一選択薬です。 ニトログリセリンとは異なり、ニトロプルシドナトリウムは、虚血性心筋から冠状動脈血流の異常な再分配（「冠動脈スティール」）を引き起こすため、急性心筋虚血の患者には相対的禁忌です。 この効果は、ニトロプルシドナトリウムが、虚血領域に血液を供給する血管と比較して、正常な心筋に血液を供給する血管においてより大きな冠状血管拡張を引き起こすために発生します。虚血領域に血液を供給する血管は、すでに最大限に血管拡張されています。 この反射性頻脈により、心拍数と心筋酸素消費量が劇的に増加し、急性心筋虚血が悪化します。 ニトロプルシドナトリウムは、急性大動脈解離の患者において、直接的な外科的治療で損傷を制御できるようになるまで、動脈圧を下げ、心筋収縮力を抑制し、上行大動脈壁のストレスを軽減するために、エスモロールなどのβ1アドレナリン受容体拮抗薬と併用されることが多い。 ニトロプルシドナトリウムの代謝から得られるシアン化物も、ヘモグロビンと結合してメトヘモグロビンを形成し、硫黄と結合してチオシアン酸塩（-MACROS-）を形成します。 ヒドララジン ヒドララジンは血管平滑筋の細胞内 Ca2+ 濃度を低下させる直接的な血管拡張剤です。 後負荷の一次的な減少は、圧受容器反射を介した頻脈を刺激し、心拍出量を増加させます。 ヒドララジンの投与で観察される頻脈の程度は、圧受容器反射のみに基づいて予測されるよりも大きいことが多く、中枢神経系における心血管調節に対する薬剤の直接的な影響を反映している可能性があります。 この顕著な頻脈は、心筋酸素需要の増加に基づいて、重篤な冠動脈狭窄のある患者に急性心筋虚血を引き起こす可能性があります。 ヒドララジン誘発性頻脈は、-MACROS- 1-アドレナリン受容体拮抗薬-MACROS-に適切に反応しますが、動脈圧のさらなる低下も起こる可能性があるため、注意が必要です-MACROS-。 ヒドララジンは、頻脈のない術後の持続性高血圧の管理によく使用されます。 カルシウム チャネル ブロッカー Ca2+ チャネルは、多くの生体膜を貫通する少なくとも 4 つのサブユニット (1、2/、およびガンマの有無にかかわらず) で構成される非対称の生化学的細孔です。 心筋および血管平滑筋細胞膜には、開口持続時間に基づいて定義される 2 種類の電圧依存性 Ca2+ チャネル、T (一時的) および L (長時間) が含まれています。 L 型 Ca2+ チャネルは、現在臨床で使用されている Ca2+ チャネル遮断薬の主な標的です。 Ca2+ チャネル遮断薬は、1-MACROS-、4-ジヒドロピリジン-MACROS- を含む 4 つの化学グループに分類できます。 一般的に、Ca2+ チャネル遮断薬は、心筋および血管平滑筋の L 型 Ca2+ チャネルに対する各薬剤の選択性に応じて、さまざまな程度の血管拡張、直接的な陰性変時作用、変力作用、および変力作用、および圧受容器反射を介した心拍数の増加を引き起こします。 すべての Ca2+ チャネル遮断薬は、静脈の や血管平滑筋の と比較して、動脈の をより大きく弛緩させます。
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「制限的」充満パターンが血管拡張薬の投与に反応せず、「疑似正常」または「遅延弛緩」パターンに戻ることができない場合、機械的な循環補助装置が埋め込まれるか心臓移植が行われない限り、心不全患者にとって予後は厳しいものとなります。 これにより、肺静脈血流速度パターン の 2 番目の正の偏向 (「D」[拡張期] 波) が発生します。 この鈍った「S」波の存在により、心エコー検査技師は、後者の状態で S/D < 1 となるため、正常な心室中隔血流速度パターンと「疑似正常」な心室中隔血流速度パターンを区別することができます。 このような状況下で「S」波が著しく鈍化または反転している場合は、それぞれ中等度または重度の僧帽弁逆流症（-MACROS-）が存在することを示しています。 拡張機能の心エコー検査による評価の詳細については、MACROS の第 27 章を参照してください。 心膜 心膜には、心臓-MACROS-、近位大血管-MACROS-、大静脈-MACROS-、および肺静脈-MACROS-が含まれています。 心膜は、心臓を縦隔内の他の組織から分離する役割を果たし、横隔膜と大血管の付着部を通じて心臓の動きを制限します。 心膜内の液体は潤滑剤として機能し、血漿濾液、リンパ液、心筋間質液（総量15～35mL）の組み合わせで構成されています。 心膜は心筋に比べてコンプライアンスがはるかに低く、容積の予備力も非常に限られています。 心膜が急性非順応性 である間、心膜圧はゆっくりと上昇します。 この代償反応により、心膜のコンプライアンスが高まり、心膜の拘束力が減少するため、心臓は血行動態の急激な崩壊を起こさずに機能し続けることができます。 予備容積を超えると心膜容積の大幅な増加が起こることに注意してください。 心室相互依存性の血行動態的結果は、呼吸周期誘発性脈圧および拍出量変動の基礎を形成し、これらは意識のある患者および麻酔下の患者における前負荷の有用な動的指標であることが示されています。 このような状況では、胸腔内陰圧が静脈還流を促進するため自発換気が極めて重要である一方、陽圧換気を開始すると静脈還流が著しく制限されるため心血管虚脱が発生する可能性があることを特に認識することが重要です。 心不全が運動誘発性僧帽弁血流増加のメカニズムに及ぼす影響。 僧帽弁逆流症の外科的修復のための術中経食道心エコー検査。 冠動脈疾患患者におけるペーシング誘発性虚血およびバルーン冠動脈閉塞性虚血が左心房機能に及ぼす影響。 右室心尖ペーシングが心室機能および同期不全に与える影響と治療への影響。 ミオシン必須軽鎖アイソフォーム によるヒト心臓肥大における収縮力の調節。 筋原線維タンパク質の分子多様性：遺伝子調節と分子的意義。 ホスホランバン遺伝子の標的除去は、心筋収縮力の顕著な増強およびアゴニスト刺激の消失と関連している。 アクチン-ミオシン複合体の構造と筋収縮への影響。 脊椎動物平滑筋ミオシンモータードメインと必須軽鎖との複合体の結晶構造：パワーストローク前の状態の可視化。 左室充満および拡張期圧容積関係の決定因子。 健常犬における慢性大動脈弁逆流に対する左室の機械的適応。 負荷条件、収縮状態、および心拍数が意識のあるイヌの早期拡張期左室充満に及ぼす影響。 左室充満動態：左室弛緩と左房圧の影響。
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また、麻酔を行う場所や機器自体の毎年の安全点検も必要です。 機器のサービスの場合、サービスが必要なデバイスと、必要なメンテナンスや修理を確実に行うメカニズムの両方を識別するための、比較的精巧な相互参照システム (ノートに手書きで保存することもできますが、電子スプレッドシート プログラムで保守するのが理想的です) が優れたメカニズムです。 しかし、最も重要なのは、臨床ケアを提供するすべての麻酔組織に対して、機器のメンテナンスとサービスのための何らかの信頼できるプログラムが存在するという単純な要件です。 確実性が確立されていないのに「誰かが対処しているに違いない」と仮定することは、潜在的な医療法上の責任の悪夢を招くことになります。 購入する前に、提案された機器がすべての適用可能な基準を満たしていることを確認する必要があります。これは、認められた大手メーカーの新しい機器を扱う場合には通常当てはまります。 一部の施設管理者が「再生品」の麻酔器やモニタリング システム (特に「オフサイト」、「サテライト」、または「オフィスベース」の場所) を探してコストを節約しようとする新たな取り組みは、関係する医療従事者による徹底的なレビューを促すはずです。 到着後 、電気機器に危険がないか (特に漏電) 、該当する電気規格 に準拠しているか確認する必要があります。 麻酔器、人工呼吸器、モニターなどの複雑な機器は、製造元または製造元代理店 の担当者が組み立て、点検する必要があります。 比較的訓練を受けていない人員が、特定の新しい機器が仕様 内で機能していると認定した場合、たとえそれを完璧に 実行したとしても、医療法上悪影響を及ぼす可能性があります。 到着時に、部門マスター機器ログに、メーカー名、モデル名、シリアル番号、および各資本設備（シリアル番号のあるもの） の社内識別情報を含むシートまたはセクションを作成する必要があります。 これにより、将来のリコールや製品アラートに関係する機器をすぐに特定できるだけでなく、その機器が廃棄されるまで発生するすべての問題、問題解決、メンテナンス、およびサービスの記録を永久に保存するリポジトリとしても機能します。 麻酔機器に致命的な問題が発生するという、まれではありますが恐ろしい事例があり、特定の機器とそのサービス ステータスをすぐに特定することを要求する 製品警告通知が発行されました。 また、新しい機器 を使用する人に対する事前および業務中のトレーニングにメーカーの担当者を参加させることも非常に重要です。 麻酔システムは、換気およびモニタリング コンポーネントを備え、電子化が進み機械的な要素が少なくなったため、大幅に統合され、より複雑になっています。 したがって、麻酔専門家が機器を安全に使用するよう適切に訓練を受けることが重要です。 不十分なトレーニングが一般的であり、これが患者の安全に対する脅威となっているという認識から、麻酔患者安全財団は、麻酔部門およびグループに対し、この新しい技術を使用するすべての専門家に対して組織的かつ検証済みの完全なトレーニングを確実に実施するよう求めるキャンペーンを開始しました。 一部のグループまたは部門は、-MACROS- 機器 に関するすべての対応を機器メーカーの工場サービス担当者に依頼し、他のグループまたは部門は独立したサービス請負業者 と契約し、さらに他の (多くの場合、より大規模な) 部門は、施設 内に常駐する 担当者 (エンジニアおよび/または技術者) にアクセスできます。 唯一の基本原則は明確です。麻酔機器の予防保守とサービスを行う人は、資格を有する でなければなりません。 最善の方法は、関係者の教育、トレーニング、経験について、ためらうことなく適切な質問をすることです。これには、推薦状を求めたり、作業を担当する監督者や管理者と話したりすることも含まれます。 工場で 1 週間コースを受講したエンジニアリング技術者が最も複雑な修理を実行できるかどうかは、さまざまな要因 によって決まります。これらの要因は、最終的に患者の治療に機器を使用する医療従事者によって調査できます。 この監視機能に関与しなかった場合、不適切に保守または整備された機器に関連して望ましくない結果が発生した場合に、医療機関はより大きな責任を負わされることになります。 旧式の麻酔器やモニタリング機器の交換は、リスク修正プログラム の重要な要素です。 非常に古い麻酔器は、現在施行されている特定の安全基準（気化器のロックアウト、フレッシュガス比保護、酸素分析装置の自動有効化 など）を満たしていない可能性があります。 さらに、特に欧州経済連合による麻酔ワークステーション規格の採用が世界中の麻酔器の設計に影響を与えているため、この技術は今後も進歩し続けると思われます。 一部の麻酔機器メーカーは、自社の潜在的な責任を最小限に抑えることにこだわり、現在も使用されている最も古い機器（特にガス機器）の一部に対するサポート（部品やサービス）を拒否していることに注意してください。 自社の製造元による機器の放棄は、そのような機器はできるだけ早く交換する必要があるという、-MACROS- 実践者に対する非常に強いメッセージです。 機器の一部に障害が発生した場合は、使用を中止し、交換品に交換する必要があります。
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作用時間が短い薬剤や副作用の少ない薬剤の影響は状況によって異なります。 長時間の外科手術中、このような薬剤は、古い、より安価な、より長時間作用する代替薬剤に比べて、限られた効果しかもたらさない可能性があります。 より新しく、より高価な薬剤の方が使用しやすいかもしれませんが、慎重に調整された同じクラスのより古く、より安価で、より長時間作用する薬剤と比較して、これらの薬剤が「より優れた」麻酔体験を提供するという仮説を支持または反証する客観的な証拠はありません。 このトピックは長年にわたって議論されており、今後も多くの人にとって議論の対象になるでしょう。 結果の評価と、その後の コスト分析への適用は、文献で公開されているデータと経験 から収集されたデータという 2 つの主要なソースから得ることができます。 前述のように、コンピュータ化された情報管理システムは、結果を追跡し、費用対効果台帳への影響を分析するための便利なツールであり、自動入力機能を備えた大規模で高度なデータベースが導入され、成長を続けています。その目的は、「データ マイニング」によって国の傾向を明らかにすることです。 この情報は、麻酔グループが探している特定の合併症または結果について、公表された発生率研究が存在しない可能性があるという点で、さらに重要になる可能性があります。 因果関係図は、プロセスに関係するパラメータを追跡し、それらを望ましいさまざまな結果（マクロ）に関連付けることができます。 一例としては、術後の吐き気や嘔吐の原因となる要因と、その予防法や治療法（多くは高価な薬剤を必要とする）に関する膨大な文献が挙げられます。 情報は収集され、データベース（地域および全国）-MACROS- に保存されます。 理想的には、データベースは、改善の可能性とその最終的なコスト分析の原因を明らかにするために、必要または可能な限り多くの変数を識別して追跡します。 これらの改善の源とそれに伴うコストの影響が分かれば、麻酔グループは実践の変更を追求するかどうかを決定できます。 分析により、医師間での有害転帰率に有意差があることが判明した場合、外科医、患者構成 などの他のすべての変数を除外した後、転帰データベースでは、その医師 (または全国データベースで比較する場合はグループ) が使用した麻酔技術を調査できます。 重大な変動が特定された場合、実務者は、特定のケース分析ではなくコンピューターから得られたデータが使用されるため、脅威を感じることなくこれらの変動を知ることができます。特定のケース分析では、実務者が公の批判の対象になっていると感じる可能性があります。 以前は存在しなかった、知られていなかった、または重要ではないと認識されていた詳細に注意を払うことが、麻酔科診療の成功と失敗の違いを生む可能性があります。 ここでは、今日の麻酔科診療におけるさまざまな管理、組織、財務、および人員の構成要素と要因の基本的な説明と理解について概説します。 医療制度における継続的な大きな変化により、継続的かつ拡大する一連の課題（マクロ）がもたらされます。 ここで提示された知識と原則を応用することで、麻酔科医はこれらの基本から創造的に自分の個々の状況へと外挿し、安全で、効率的で、効果的で、生産的で、協調的で、さらには楽しい麻酔科診療を進めることができます。 メディケア共有節約プログラム に基づく責任あるケア組織に関する最終規則条項の概要。 患者の体験を測定するための の義務: 患者はどのようにして麻酔ケアを「評価」できるか 周術期外科ホーム における麻酔科医の役割と専門知識の拡大による純コスト削減戦略。 周術期外科ホーム：MACROS への対応、麻酔科の燃えるプラットフォームとみなされるもの、または思慮深い拡張。周術期外科ホーム：麻酔科専門医にとっての万能薬かパンドラの箱か。麻酔科医主導の周術期外科ホーム：病院管理者と外科医に受け入れられた場合にのみ成功する素晴らしいアイデア。 手術プロセス改善のための電子サポートメカニズムを備えた標準化された実践設計：機械的人工呼吸時間の短縮。 英国における手術後の回復促進の実施と測定に関するコンセンサス見解：デルファイ研究。 強化回復プロトコル「MACROS」の導入により、大腸手術における入院期間が短縮されました。 結腸直腸手術における手術部位感染予防バンドル：手術部位感染の低減と医療費削減への効果的なアプローチ。
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メディケアの料金は、大手損害賠償保険会社が近年麻酔治療に対して伝統的に支払ってきた単位当たりの「変換係数」の半分以下にとどまる可能性が高い。 したがって、多くの麻酔専門家がひどく不十分であると考えるものの 125% でも、依然として不十分である ことになります。 そのため、時には強い圧力がかかるにもかかわらず、多くの市場の麻酔専門家は、メディケア料金に連動した損害賠償保険契約料金を受け入れることに消極的でした。 いつものように、-MACROS-、複雑な償還状況や決定に直面している麻酔専門家は、専門業務組織の国内オフィスや、知識豊富な有料コンサルタントや弁護士-MACROS-から専門家のアドバイスを求める必要があります。 この「成果報酬」運動は、2006 年の連邦税軽減および医療法から始まり、2008 年の医師品質報告イニシアチブ に引き継がれました。 主な問題は、現在医療費の不均衡な（予防可能な）割合を生み出している高額な結果や合併症を回避するのに役立つ特定の「ベストプラクティス」ケア要素を推進することです。 麻酔ケアの高額な合併症を防ぐための、客観的かつ容易に定量化できる、いわゆる品質基準を定義して検証することは、さらに困難であることが判明しました。 当初の目標パラメータは、いくぶん間接的なものでした。つまり、外科的切開前の予防的抗生物質投与のタイミングです。 切開前に抗生物質が規定の範囲内で投与された場合、麻酔専門家は規則を遵守していると判断されます。 グループのメンバーは、メディケアおよびメディケイドに請求する特定の金融機関の 95% のコンプライアンスなどのベンチマーク基準を満たす必要があり、そうでない場合は、その金融機関による麻酔サービスの払い戻しがコンプライアンス インセンティブとして特定の割合で削減されます (または約束された「ボーナス」が差し控えられます)。また、コンプライアンスに違反した場合に発生する合併症のコスト増加をある程度相殺する役割もあります。 2 番目のターゲットはカテーテル関連血流感染症 であり、麻酔専門家に期待されるパフォーマンス行動は、中心血管カテーテルの配置中に厳格な無菌プロトコルを遵守すること (および可能な限り大腿ルートを避けること) です。 パラメータが採用されるすべての場合において、コンプライアンスの度合いに関するベンチマーク基準が確立され、関連する記録に文書化され、請求金融機関によって自己報告されるとおり（もちろん、監査の対象となりますが）、準拠していない場合は何らかの方法で払い戻しが減額されます。 1 つは、重症度の低い患者が多く入院する小規模病院では、患者の合併症の発症に伴う補償の喪失を回避するために、より重症の患者をより大規模な紹介施設に転送する可能性が高く、その速度も速くなることです。 同時に、合併症の発症のタイミングを記録することが重要になってきました。 病院または部門が患者の入院時に合併症の存在を記録していた場合、その病状の発症に対して罰せられるべきではありません。 この文脈では、麻酔専門家は、通常は術前評価のために、新しく入院した患者を初めて診察したときに、肺炎、仙骨褥瘡、または敗血症の存在を記録に記録するという重要な役割を担うことがあります。 これは、病院への大幅な償還削減を防ぐことができるため、麻酔専門家からは優れた組織市民権として認識されるでしょう。 これには、患者の通常の術後ケアも麻酔科医の領域内であるという考え-MACROS-や、外科手術後に亜急性疼痛に苦しむ患者のフォローアップケアも麻酔科医の領域内であるという考え-MACROS-が含まれます。 明らかに、近年では、手術を受ける患者が手術に対して十分な準備ができるように、麻酔科医主導の術前評価クリニックに頼る施設が増えています。 同様に、ほとんどの施設には、疼痛医学/管理を専門とする医師（通常は麻酔科医）がスタッフとして在籍しています。 管理の複雑さ、現代の医療行為の複雑さは重大であり、急速に増加しています。 経営コンサルタント会社 は、あらゆる業界を網羅する国内大手企業と、医療業務のみに特化したブティック企業 の両方であり、麻酔科グループ業務 向けにサービスを宣伝しています。 しかし、そのような提案さえも最近の現象であり、現代の医療市場の緊張を反映しています。 他の関連する注意事項と同様に、外部からの支援の依頼を検討する場合は常に、厳格な審査プロセスが必要です。特に、参照チェックや、そのコンサルタントが以前に担当した業務との話し合いが必要です。 「保護された健康情報」（名前で特定の患者から188として識別可能）-MACROS-に注目が集まっています。 通常、これは麻酔専門家が勤務する医療施設によってカバーされます が、個別の個人記録が保持されている場合 は、個別の通知が必要になる場合があります。
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代謝の老廃物は静脈系によって運ばれ、腎臓（マクロス）、肺、皮膚（マクロス）によって除去されます。 この章では、血管の構造と機能（マクロ）、血圧に影響を与える要因（マクロ）、血管障害とその関連ケア（マクロ）について説明します。 血管の概要 人体にはいくつかの種類の血管-マクロ-が存在します。 酸素が不足した血液（マクロス）を運ぶ肺動脈を除き、血管は酸素を豊富に含んだ（酸素化された）血液（マクロス）を運びます。 静脈と細静脈は、酸素を豊富に含んだ血液（マクロス）を運ぶ肺静脈を除き、血液を心臓に向けて運び、酸素が枯渇した（脱酸素化した）血液（マクロス）を輸送します。 毛細血管は、動脈が終わって静脈が始まる微細な血管です。-マクロ-。 これらは繊細な血管のネットワークを形成し、体の組織のほとんどの部分に近接しています。 血管は拡張（マクロス）、収縮（マクロス）、脈動し、心臓で始まり心臓で終わる血液の閉鎖系を形成できます（マクロス）。 外側の層は外膜（マクロス）と呼ばれ、正式には外膜（マクロス）として知られています。 主にコラーゲン繊維で構成されており、血管を保護・支持し、周囲の組織に固定します。 外膜には交感神経線維とリンパ管が供給されており、大きな静脈には弾性線維も供給されています (Jenkins および Tortora、2013)。 中膜は中間層であり、平滑筋と弾性組織（マクロス）が含まれています。 血管が収縮したり拡張したりすると、血圧はそれぞれ上昇または低下します、。 このライニングにより、内面が滑らかになり（マクロス）、血液が血管を流れる際の摩擦が最小限に抑えられます（マクロス）。 血管の役割は血液を輸送することですが、大血管の外膜は血管脈管と呼ばれる血管のネットワークを介して血液供給を受けます。 壁の薄い血管は、内腔を通過する血液からの拡散によって酸素と栄養素を受け取ります。 動脈 動脈は弾性動脈（マクロス）、筋動脈、細動脈（マクロス）の 3 つのグループに分類できます。 弾性動脈は心臓の近くにある壁の厚い血管で、大動脈が主な動脈です。 これにより、左心室が弛緩している場合でも、血液が前方に移動する（マクロ）ことが保証されます。 これらの動脈は左心室から小動脈に血液を導くため、伝導動脈と呼ばれることもあります。 弾性動脈から血液は筋性動脈 と呼ばれる中型の動脈 に流れ込みます。 平滑筋が多く、弾性繊維が少ないため、より大きな血管収縮と血管拡張が可能です。 筋性動脈は、特定の臓器や体の部位に血液を分配するため、分配動脈とも呼ばれます。 これらには、腋窩動脈、上腕動脈、橈骨動脈、脾臓動脈、大腿動脈、膝窩動脈、脛骨動脈が含まれます。 筋性動脈はその後細動脈と呼ばれる小さな動脈に分かれ、臓器や組織に流れる血液の量を決定する重要な役割を果たします。 より大きな細動脈には 3 つの層すべて がありますが、中膜は主に少数の弾性繊維を含む平滑筋 で構成され、一方、毛細血管末端近くの細動脈は内皮細胞と不完全な平滑筋層で構成されています (Jenkins および Tortora、2013)。
