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4 歳までに発生する変形は、通常、効果的な治療法 によってゆっくりと自然に治ります。 骨は、層状に分布するコラーゲンマトリックス（骨様体）で構成されており、三重らせんコラーゲン分子間のピリジノリン架橋によって強化されています。この分子上で、アルカリリン酸がカルシウムとリンの沈着を促進し、ハイドロキシアパタイトを形成します（図6-3を参照）。 ミネラル化のステップでは、細胞外液中のカルシウムとリンの十分な供給と、アルカリホスファターゼ の正常な生物活性が必要です。 肋骨や椎体の低衝撃骨折も初期症状となる場合があります。 椎体の軟化が進むと（マクロス）、終板の凹み（「タラ」変形）が発生します（図 6-17 を参照）（マクロス）。 偽骨折は、主要な動脈が骨を横切る部位に現れ、石灰化が不十分な骨に対する正常な動脈の脈動の機械的力によって引き起こされる可能性があります。 ミルクマンは 1930 年に初めて偽骨折を認識したため、骨軟化症の患者が複数の偽骨折、両側の偽骨折、対称性の偽骨折を呈している場合にミルクマン症候群という用語が使用されるようになりました。 二次性副甲状腺機能亢進症が存在する場合、追加の放射線学的所見が明らかになる場合があります。 重度で長期にわたる骨軟化症 では、脛骨、橈骨、尺骨 の弯曲、および深股股関節変形 が発生する可能性があります。 骨の成長率は、沈着したテトラサイクリン の 2 つのバンド間の距離に基づいて推定できます。 骨軟化症の患者では、骨の成長速度が遅く、石灰化されていない類骨が大量に存在します。 たとえば、ビタミン D 欠乏症の患者は、ビタミン D とカルシウムの補給で治療する必要があります。 影響を受ける最も一般的な骨は、骨盤、脊椎、大腿骨、頭蓋骨、および脛骨です。 下肢の骨の湾曲変形は、歩行の変化（-MACROS-）につながります。 脊椎の障害により、脊柱後弯症や脊髄圧迫に関連する症状が発生する可能性があります。 骨腫瘍（巨細胞腫[破骨細胞腫]、線維肉腫、軟骨肉腫、および骨肉腫）は、パジェット病 の患者でより頻繁に発生します。 放射性核種骨スキャンは、影響を受ける骨の部位を特定するのに役立ちます。パジェティック骨の領域は、取り込みが増加した局所領域として表示されます。 パジェット病とその範囲を確認するには、骨スキャンで特定されたすべての部位の単純レントゲン写真を撮影する必要があります。 頭蓋骨が関与している患者-MACROS-については、ベースラインおよび年次聴力検査を実施する必要があります-MACROS-。 画像検査でパジェット病と転移性腫瘍を区別できない場合は、骨生検が必要になることがあります。 骨形成のマーカーには、骨特異的アルカリホスファターゼ（骨芽細胞の細胞活動を反映）-MACROS-、オステオカルシン（骨芽細胞によるオステオカルシンの合成速度の推定）-MACROS-、およびI型コラーゲンのC末端およびN末端プロペプチド（新しいコラーゲンの合成の変化を反映）-MACROS-の血中濃度が含まれます。 未治療のパジェット病患者では、吸収マーカーと合成マーカーの両方が増加し、効果的な治療により正常化します。 パジェット病の結果である可能性が高い ですが、この病気の患者では原発性副甲状腺機能亢進症もより一般的です。 また、より進行した病気を予防することを目的として、若い患者に対する早期治療も検討されるべきです。

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硬膜嚢の内容物を検査すると、プラコード、硬膜、および周囲の皮膚 からゆっくりと移動した軟部組織が明らかになります。 内視鏡的第三脳室造設術は、側脳室から内視鏡を挿入して第三脳室底を穿孔する手術であり、現在では水頭症の脳神経外科治療における確立された技術となっています。 実際、このような状況でのシャント設置は有害であり、過剰排出や硬膜下血腫形成の症状を引き起こす可能性があります。 明らかな臨床的緊急性がない場合、一定期間の観察と連続的な画像診断により、活動性水頭症と単純性脳室拡大 を区別できる可能性があります。 正確に測定され、頭囲チャートにプロットされた連続的な頭囲測定値は、出血後水頭症の新生児または脊髄髄膜瘤の閉鎖後の新生児におけるシャント設置の必要性を評価するための脳イメージングの重要な補助手段です。 その結果、脳室が拡大し、頭蓋内圧が上昇し、脳機能が損なわれる可能性があります。 心室房シャントは胸膜腔に効果的な吸収面を提供しますが、症状のある胸水のリスクと閉塞率の高さから、主な治療法としては推奨されません。 外科医は、定期的に使用する特定のシャント タイプに精通し、より新しいデバイス (プログラム可能なシャントなど) は例外的な状況のために取っておくことを強くお勧めします。 シャントは、脳室カテーテル、弁、および遠位カテーテル の 3 つのコンポーネントで構成されます。 リザーバー チャンバーは、多くの場合、バーホールの位置に含まれて配置されるか、またはバルブに一体化されます。 この姿勢は首の皮膚の折り目を開き、トンネリング中に皮膚が「ボタンホール」になるリスクを軽減します。 これにより、手術時間が短縮され、シャントをその場で不器用に操作する傾向も軽減されます。 シャントの組み立てとテストの方法はシャントの種類によって異なるため、製造元の推奨事項に従う必要があります。 組織の取り扱いは最小限に抑え、傷口の縁にはベタジンを浸した綿片を敷き詰める必要があります。 前頭シャント用の穿頭孔は、冠状縫合のすぐ前、瞳孔のライン上になければなりません。 耳介の上部から約 3 cm 上と後ろに頭頂後頭骨穿孔を作成します。 硬膜開口部は小さく、脳室カテーテルを通過できる程度の大きさにする必要があります。 トンネル形成は皮下脂肪の深部では行われますが、深筋膜の浅部では行われます。 皮膚に穴を開けないように注意する必要があります。一方の手でデバイスを持ち、もう一方の手でトンネルデバイスの進路を触診して、腹部に進みます。 腹直筋鞘を開き、縦方向の筋分割法を使用して腹膜を露出させます。 次に腹膜を開きますが、腹膜外への配置を避けるために、腹膜腔に入ったことを十分に確認することが重要です。 次に、遠位チューブ全体を直視下で腹腔内に送り込みます。 遠位チューブが十分に長いと、子供が成長してもチューブが腹腔外へ移動する可能性が低くなります。 この方法はより迅速で、必要な切開もはるかに小さくなりますが、腹部の内容物の損傷がこの技術の合併症として報告されています。 心室に入るとすぐに-MACROS-、スティレットが安定し、カテーテルが位置-MACROS-まで前進します。

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卵管の内面 では、卵管と卵巣の間の移行部は、鋭いリングで示されることが多く、そのリングを通って平らな卵巣采が卵巣嚢胞 に入り、卵巣嚢胞の壁 に低い隆起の形で広がります。 その他の場合、卵管組織と卵巣組織との境界は肉眼では認識できません。 すべて、またはほぼすべての卵管卵巣嚢胞は炎症起源です が、いくつかは真の卵管卵巣膿瘍から生じます 。 ほとんどの場合、それらは卵管留水腫と停留嚢胞または漿液乳頭状卵巣嚢胞の癒合から発生します。 卵管卵巣嚢胞とそれを引き起こす過程の両方の影響により、痛み、不妊症、または再発性感染症の症状が起こり、外科的介入が必要になる場合があります。 上部生殖管結核-MACROS-は、主に慢性卵管炎と慢性子宮内膜炎-MACROS-であり、現在、米国ではまれな病気です-MACROS-。 しかし、米国では肺結核が着実に増加しており、これに伴って骨盤結核の発生率も増加すると考えられます。 性器結核はどの年齢でも発症する可能性がありますが、20～30 歳の女性に最も多く見られます。ただし、閉経後の女性にも 10% の割合で発症します。 肺感染症の初期段階では、細菌が広がり、感染は卵管に留まり、そこから細菌は通常子宮内膜に広がり、まれに卵巣に広がります。 これらの同時感染の可能性にもかかわらず、卵管は骨盤結核の主な発生部位です。 焦点は非常に小さく、重要でない場合があり、臨床症状を引き起こさない可能性があります。 結核性腹膜炎の女性では、卵管の漿膜、子宮と卵巣の表面、小さな結核性結節が点在します。 浸潤物は乾酪壊死（マクロス）を起こし、乾酪性の化膿性物質で満たされた卵管留膿症（マクロス）を形成することがあります。 患者は、無月経と下腹部の鈍痛のみを漠然と訴えることが非常に多く（症例の 35 ％）あります。子宮と腸の結節、漿膜結節を伴う結核性卵管内膜炎（マクロス）がみられます。 挿入図は、多核巨細胞を伴う肉芽腫性炎症を示しています。腹腔鏡による画像。 性器結核の疑わしい兆候は次のとおりです。ゆっくりとした、付属器腫瘍の潜行性発達、病歴なし、淋病または手術感染の兆候または症状、盲腸部の触知可能な結節、卵管のロザリオ型の肥厚、中程度の体温偏差、およびリンパ球増加症。 子宮内膜生検、予防的掻爬術、または子宮分泌物中の結核菌の証明は、結核性性器感染症の証拠となります。 感染の経過は、潜行性疾患または急速に進行する疾患（マクロ）のいずれかとなる可能性があります。 しかし、-MACROS-、それは-MACROS-である可能性があり、一部または大部分のケースでは-MACROS-、非炎症性卵管内膜症-MACROS-の結果であり、その性質上-MACROS-子宮腺筋症または子宮内膜症-MACROS-と密接に関連した状態です。 診断は、子宮卵管造影検査-MACROS-によるレントゲン撮影で最もよく行われ、その特徴的な所見は、真の卵管腔-MACROS-に極めて近接した複数の結節性憩室空間で構成されます。 腹腔鏡検査で管の結節性肥厚が可視化された場合も、-MACROS- 診断が示唆されます。 子宮管の腫瘍は、卵巣や子宮の腫瘍よりもはるかにまれです。 どちらの場合も、枝分かれした腺突起が結節 の最も目立つ構成要素です。 しかし、細胞原性間質の存在は子宮内膜症結節の特徴であり、一方、細胞原性間質の欠如と瘢痕組織および円形細胞浸潤の存在は、結節性峡部卵管炎の炎症起源を示唆します。 最も重要な卵管腫瘍は癌であり、卵管粘膜で発生する場合もあれば、卵巣、子宮、または消化管の原発性癌に続発する場合もあります。 腫瘍は透明または濁った液体 を分泌し、それが時折子宮 から漏れ出し、かなり目立つ水っぽい分泌物 を引き起こすことがあります。

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拡散能力とその構成要素 肺の拡散能力は、ガスが肺胞から毛細血管の血液に移動する容易さの尺度であり、血液ガス関門を横切る平均分圧勾配に対して正規化されたガスの流れとして定義されます。 つまり、これらのガスの拡散能力は、重度の肺気腫や肺水腫などの極端な病状の場合にのみ、ガス輸送の速度制限段階になります。 したがって、酸素も二酸化炭素も血液ガス関門を通過する拡散速度によって制限されないため、肺の拡散能力を測定するために使用することはできません。 この特性が一酸化炭素を非常に危険なものにしているのですが、ここではそれを有利に利用することができます。 肺血流および血管圧の上昇の影響 細動脈毛細血管 通常、一部の肺毛細血管は閉じており、血液を伝導しません。 リクルートメント: 肺血管圧または血流が増加すると、より多くの毛細血管が開きます。 拡張: 高い血管圧では、個々の毛細血管が広がり、より大きな断面積を獲得します。 肺胞壁が損傷した場合（肺気腫）、または肺血流が阻害された場合（肺塞栓症、血管疾患）、拡散抵抗の膜成分が増加します。これは、これらの状態により、拡散が発生する有効面積が減少するためです。 拡散抵抗は、血液ガス関門（マクロス）の厚さの増加によっても増加します。 肺毛細血管の拡張または赤血球の不足（血液希釈）により血漿を介した拡散距離が長くなると、血液部分内で効果的な組織肥厚が発生することもあります。 たとえば、-MACROS- が一定に保たれている場合、-MACROS- 、V は P と反比例して変化します。この関係はボイルの法則 として知られています。 同様に、P が固定されている場合、V は、T に比例し、これはシャルルの法則 です。 最後に、V を一定に保ち、P が T に比例して変化することを確認すると、ゲイ・リュサックの法則が得られます。 残りの約 1% の空気は、二酸化炭素 (<1 mm Hg)、水蒸気、およびアルゴンやネオンなどの不活性ガス で構成されています。 吸入された大気の空気は、鼻咽頭と気管気管支を通過する際に温められ、加湿されます。 通常、平均肺胞 Pco2 および Po2 はそれぞれ約 100 mm Hg および 40 mm Hg です。 肺毛細血管の血液は通常、肺に二酸化炭素を送り込むよりも多くの割合で肺から酸素を除去します。 二酸化炭素排出量と酸素摂取量の比率は呼吸交換比と呼ばれ、通常は約 0 です。 関連する量は、二酸化炭素が生成される速度と、体内の細胞によって酸素が使用される速度の比であり、呼吸商として知られています。 呼吸商は細胞代謝によって決定され、食事の性質によって影響を受けます が、呼吸交換比は呼吸のパターンによって影響を受けます 。 この容積は解剖学的死腔と呼ばれ、数値的にはミリリットル単位で、個人の理想体重（ポンド単位）とほぼ等しくなります。 その結果、呼気全体からのガスが単一の容器に収集されると、死腔ガスが肺胞ガスを希釈します。 肺胞低換気の最も直接的な結果は、血液中の二酸化炭素含有量の増加です。 肺胞低換気は、意識的に呼吸を抑制することで短時間だけ生じさせることができます。 中枢呼吸活動が正常であっても、筋萎縮性側索硬化症、重症筋無力症、多発性筋炎などの疾患により、呼吸筋が適切な換気に必要な圧力を生成できない場合があります。 健康な肺では、換気と肺血流は肺全体に適度に均一に分配され、血液ガス関門を通過するガス拡散に対する抵抗は小さくなります。 その結果、酸素と二酸化炭素の両方について、動脈血と肺胞ガス間の分圧にほとんど差がないことがわかりました。 しかし、多くの肺疾患はガス交換の効率に影響を及ぼし、これらのガスに対する動脈圧と肺胞圧の差が大きくなる可能性があります。

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この技術は、肋骨の下縁の下に針を挿入し、神経「マクロス」を含む肋間腔に麻酔薬を注入することで構成されます。 自動車の保護エアバッグ システムのため、しかしながら、外側中部胸部フレイル セグメントがより一般的になっています。 まれに、癒合不全による持続的な胸壁不安定性を有する患者は、プレートによる内部肋骨固定の対象となることがあります。 これらの患者には、重度の痛みと呼吸障害を患っている患者が含まれます。これらの患者は、通常、複数の肋骨骨折、重度の肋骨のずれ、および重なり合う破片によって引き起こされます。 肺挫傷により換気/灌流（V/Q）不一致-MACROS-が生じ、動脈性低酸素症-MACROS-を引き起こします。 病態生理学は複雑であり、初期の欠陥は主に直接的な機械的破壊と出血を伴う肺胞の虚脱を反映しています。 多くの場合、胸部レントゲン写真では挫傷は比較的目立たず、肺の症状も軽度です。しかし、典型的には、その後 12 ～ 48 時間かけて病変が拡大し、症状や徴候が進行します。 典型的な症状としては、呼吸困難や胸痛などがあり、一般的な徴候としては、頻呼吸、頻脈、肺の断続性ラ音、胸部挫傷または肋骨骨折のさまざまな徴候などがあります。 縦隔と気管が損傷を受けていない側に移動し、その側の肺の拡張能力が低下します。呼気時に胸部が収縮し、横隔膜が上がると、フレイル部分が外側に膨らみ、呼気効果が損なわれます。 重度の動揺胸部では、破線で示されるように、空気が一方の肺からもう一方の肺へ無駄に行き来することがあります (振り子状肺胞)。動脈血ガス分析で記録される低酸素血症は、胸部レントゲン写真の不透明度の程度と釣り合いが取れていないことがよくあります。 したがって、突然の予期せぬ肺不全を回避するには、肺挫傷を迅速に認識することが重要です。 外傷性気胸の他の原因としては、中心静脈アクセスまたは胸腔穿刺-MACROS-中の不注意による肺の穿刺などがあります。 機械的人工呼吸器による過度の気道陽圧によって肺が破裂することもあり、これを圧外傷-MACROS-と呼びます。 指サックフラッターバルブ-MACROS-、ハイムリックバルブ-MACROS-、または水中シールを取り付ける必要があります。-MACROS-水中シール吸引に接続された胸腔瘻チューブを導入して第5胸腔を切開し、水中シールに左側緊張性気胸-MACROS-を取り付けます。 この状態は、患者が機械的に換気され-MACROS-、気道内圧が上昇すると急速に発生する可能性があります-MACROS-。 最終的には、胸腔内の圧力によって縦隔がずれ、右心への血液の戻りが妨げられる可能性があります。 したがって、緊張性気胸の臨床症状は、肺機能と心筋機能の進行性障害を反映しています。 緊張性気胸の患者は、機械的に換気すると呼吸困難または低酸素症になり、チアノーゼや首の静脈の膨張を伴います。 胸部の患側の過剰共鳴音と呼吸音の欠如により、X 線検査による確認を必要とせずに診断が確定します。 縦隔が移動して（マクロス）、反対側の肺を圧迫します。呼気時に胸壁が収縮し、横隔膜が上がると（マクロス）、空気が傷口から胸膜腔から排出されます（マクロス）。 不安定な患者で臨床的に疑われる場合は、それ以上の診断検査を行わずに直ちに治療を行う必要があります。 病院前環境で挿管された患者の場合、中鎖骨線の前方第 2 肋間腔を介して大口径針で空気を排出できます。 このような悲惨な状況下では、主にメスとハサミを使用してチューブを迅速に配置する必要があります。 胸壁の限定的な準備と局所麻酔-MACROS-の後、肋間腔に 2 cm の切開を加え、重いはさみ-MACROS-を使用して胸部に直接入ります。

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肺内のガスの圧縮性に依存するボイルの法則に基づく容積脈波による肺容量はより正確ですが、あえぎ呼吸の頻度が速すぎて口圧と肺胞圧の平衡を保つことができない場合は、実際の肺容量を過大評価する可能性があります。 これは、十分な呼気流量を維持するために肺の容量を大きくして呼吸することを意味し、この状態は動的過膨張と呼ばれます（図4-39を参照）。 口すぼめ呼吸により、患者の呼吸速度が遅くなり、動的過膨張が軽減されて呼吸困難が軽減されます。 これは、運動によって換気が増加するため、呼吸仕事量が増加することに起因します。 発生する過膨張により呼吸仕事量が増加し、呼吸困難が悪化します。 肺の基部の斑点が全体的に増加することも頻繁に見られ、これは「汚れた肺」-MACROS- と呼ばれます。 ただし、これらの異常の程度は、気流閉塞の重症度や肺気腫の程度と必ずしも相関するわけではなく、これらの所見が予後や治療にどのような影響を与えるかはまだ分かっていません。 肺気腫 単純レントゲン写真 を評価する場合、さまざまな所見が肺気腫 を表すことがあります。 定性的な視覚的評価により、薄壁の水疱や血管が減少した領域の存在を評価できます。 定量的評価では、X 線の減衰の度合いを使用して、気腔拡大の尺度として空気組織比を推定します。 ガイドラインでは、一貫した、明確な、およびすべての医療現場で繰り返し伝えられる禁煙メッセージ を含む包括的なタバコ規制プログラムを推奨しています。 病気の早期段階で喫煙をやめた人は、病気が進行してから喫煙をやめた人よりも、喫煙を続ける人に比べて転帰が良い。 屋内および屋外の汚染物質への曝露を減らすには、空気の質の基準を定義および維持するための公共政策と、屋内または屋外の環境における汚染物質の高濃度への曝露を最小限に抑えるために個人レベルで講じられる措置を組み合わせる必要があります。 職業上の暴露は、煙や粉塵に注意して確認する必要があり、有害な暴露を排除するために強力な対策を講じる必要があります。 感染リスクを最小限に抑える 多くの感染性病原体への曝露を完全に排除することは不可能ですが、特にインフルエンザの季節には、患者は大勢の人混みや明らかな呼吸器感染症の人から離れる必要があります。 患者によっては、抗生物質やステロイドの処方箋や備蓄を自宅に保管しておきたい場合もあります。 最終的な効果は、肺組織の破壊と肺気腫の発症へとバランスをシフトさせます。 毎年のインフルエンザ予防接種は、この致命的な感染症を予防したり軽減したりすることができます。 肺リハビリテーションの目標は、生活の質を向上させること、症状を軽減すること、日常活動への身体的および感情的な参加を増やすことです。 これらの目標 を達成するために、肺リハビリテーション プログラムでは、運動トレーニング、栄養、教育、心理的サポート を含む学際的なアプローチ を使用します。 上肢のウエイトトレーニングは、筋力トレーニング の構成要素として組み込まれることが多いです。 吸入器の適切な使用、酸素補給、適切な栄養は教育プログラム の目標です。 現在の薬物療法の目標は、肺機能を改善することだけでなく、生活の質と運動能力を改善し、症状の悪化を防ぐことでもあります。 これらは、気管支拡張を維持するために定期的に投与され、症状の緩和のために必要に応じて投与されます。 アゴニストおよび抗コリン剤の両方のクラスは、短期（4〜6 時間）および長期（12〜24 時間）の形態 で利用できます。 全身性コルチコステロイドの慢性的な使用は、使用中止に耐えられないほど頻繁に症状が悪化したり、生命を脅かすような症状悪化を起こしたりする患者にのみ行うべきである。