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このような変化は、患者を観察し、信号の変化と患者の感覚/活動との関係の妥当性をチェックし、文書化した場合にのみ、十分な精度と信頼性をもって識別および解釈できます。-MACROS- 圧力が段階的に増加または減少する場合、または長期間にわたって一定の傾斜で増加または減少する場合、カテーテルの動き などの非生理学的原因 を考慮する必要があります。 患者が体位を変えると-MACROS-、安静時の値に突然の変化が生じ、両方の圧力信号-MACROS-に同様に見られます。 pves (pabd に変化なし) がゆっくりと増加する場合 (低コンプライアンス膀胱で典型的)、ゆっくりとした圧力増加の他の考えられる原因をテストすることが重要です。 原因の 1 つは、膀胱内カテーテルの測定に問題があることです。たとえば、圧力伝導腔の穴が膀胱頸部領域にゆっくりと移動しています。 他に明らかなアーティファクトがない場合、患者に咳をしてもらうことでこれを評価する必要があります。 さらに、充填速度が生理的限界の 10 mL/分を超える場合は、膀胱への充填を停止することが推奨されます。 充填が停止した後に pves の値が低下する場合、「コンプライアンスが低い」ことが であった可能性が高く、少なくとも部分的には、-MACROS- 充填が速い に関連している可能性があります。 研究を開始する前、または研究中に観察されるときに解決しなければならない一般的な問題がいくつかあります。 · 問題: 初期の安静時 pdet が負の です (例:、-5 cmH2O)。 解決策: pves が標準範囲 にあり、両方の圧力が「ライブ」である場合は、腹部ラインのバルブを開き、直腸バルーン充填量 から 1 滴または 2 滴を排出します。 そうでない場合は、直腸バルーンを静かに再配置し、バルーンに小さな穴を開けます（マクロス）。 解決策: これは、カテーテル内に気泡が閉じ込められている、カテーテルが膀胱内にない、またはカテーテルが詰まっている/曲がっている ことが原因である可能性があります。 300 cmH2O を超える圧力はトランスデューサ を損傷する可能性があるため、圧力信号を観察しながら をゆっくりとフラッシュすることが非常に重要です。 これで問題が解決しない場合は、充填腔を介して膀胱にさらに容量を追加します。 充填抵抗が大きく、開いたときに容易に排出されない場合は、カテーテルの位置を確認し、必要に応じてカテーテルの位置を変更する必要があります。 考えられる説明：（１）ここでの重要な問題は、15cmH2O-MACROS-の測定値によって示されている。 この状況は、「pdet は負にはならない」という明確な記述とは異なります。これは、pdet の通常の最大「静止」値に明確な上限がないためです。 したがって、現在のガイドラインに従うことしかできません。つまり、膀胱が空の状態でのほとんどの検査では、pdet は 0 ～ 5 cmH2O であり、約 90% の検査では 0 ～ 10 cmH2O です。 患者に排尿筋過活動がない場合、pdet 15 cmH2O は有効である可能性は低く、信号に問題がある可能性があります。 たとえば、-MACROS- の場合、立っている患者の場合、初期の pves は 30 cmH2O で、pabd は 15 cmH2O です、経験上、pabd の値は低すぎます (pabd が低すぎるため)。 仰向けの患者で pabd が 10 cmH2O で pves が 25 cmH2O の場合、pves の値は高すぎます (pves が高すぎるため)。 解決策: この問題は、カテーテルの位置が間違っている、カテーテルが曲がっている、または膀胱が空で膀胱壁と接触してカテーテルの穴が塞がれていること に関連している可能性があります。 前述の最初の例 で、pves が高すぎる場合の解決策 に従って進めます。 信号の問題が特定されない場合、臨床試験を開始できます が、pdet 信号には特に注意する必要があります。 コンプライアンスが正常で、膀胱が充満時に正常である場合、排尿後の一定期間、排尿後の安静時の pdet 値を記録し、確認することが非常に重要です。

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しかし、採用されている研究方法が異なるため、結果データを照合することが困難です。 以前に膣式子宮摘出術を施行した症例は 48%、以前に腹式子宮摘出術を施行した症例は 52% であった。 すべての症例でプロレンメッシュが使用され、縫合糸またはステープルによって仙骨に固定されました。 140 人の女性 のうち、66 人が追跡調査を受けることができ、そのうち 92% (客観的成功率) が長期にわたる良好なボールト サポート を示しました。 合計 103 人の女性が追跡調査のアンケートに回答し、主観的な成功率は 62% で、調査対象となった 103 人の女性のうち 64 人が「しこりがない」と報告しました。 片面にシリコンコーティングされたポリエステルメッシュ と、前方および後方のメッシュエクステンション を使用しました。 メッシュを仙骨岬角部に縫合し、メッシュの上で腹膜を閉じました。 被験者363名の平均年齢は63歳、平均手術時間は97分でした。 脱出症の治療に使用されたさまざまな処置に関連する合併症は、わずか 5 例で発生しました。 骨盤臓器脱を管理するために腹腔鏡手術を受けた女性のうち、合併症が確認されたのはわずか 6 例でした。 腹腔鏡治療を受けた女性は肺水腫のリスクが有意に高かったが、尿路合併症のリスクは低かった[58]。 メッシュを膣から導入した場合-MACROS-、侵食率は 20% でしたが、腹腔鏡から導入した場合-MACROS-はわずか 6% でした。 メッシュの経膣導入は 20 症例で実施されましたが、著者らがこの技術 で高い侵食率に気づいたため、腹腔鏡導入に切り替えられました。 膣穹窿脱出を治療する際の手術の目標は、患者の症状の緩和、可能であれば正常な骨盤構造を復元することによる膣穹窿脱出の矯正、併存する尿路機能障害、性交機能障害、下部腸管機能障害の発症の回避、場合によっては人工材料の使用を必要とする永続的な結果の達成です。膣穹窿脱出を治療するための「最善の」手術は、現在も議論が続いています。 膣穹窿脱出症の治療においては、膣アプローチ、腹部アプローチ、腹腔鏡アプローチを競合する治療法として考えるべきではない[59]。 膣穹窿脱出を治療するための手術の選択は、多くの要因に依存します。外科医の訓練と経験が手術の選択に影響し、特定の手術の推奨は、慎重な臨床評価と、患者の年齢、健康状態、性交活動、身体活動レベル、および以前の手術の失敗歴を考慮した後にのみ行うことができます。 これらの利点には、優れた手術視覚化、痛みの軽減、通常の日常生活活動へのより早い復帰 などがあります。 過去 10 年間の米国泌尿器科医による骨盤臓器脱手術の変化。 泌尿器婦人科手術用メッシュ：骨盤臓器脱に対する経膣的挿入の安全性と有効性に関する最新情報、2011。 尿生殖器脱に対する腹腔鏡下仙骨膣固定術：363 症例の経験。 膣脱矯正のための腹腔後腹膜仙骨膣固定術。 子宮摘出後の膣円蓋脱出および腸瘤の治療における後腹膜位でのメルシレン メッシュを使用した腹腔仙骨膣固定術。 骨盤内腫瘍の治療における膣再建手術と腹部再建手術の比較 1497 19。 女性の尿失禁に関連する膀胱頸部、尿道、骨盤底の構造。 多区画骨盤臓器脱に対する、前膣壁と後膣壁に沿って 2 つの別々のメッシュを使用する腹腔鏡下仙骨膣固定術。

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耐性に関与しています。 さらに、プラスミドは微生物の病原性を決定する情報-MACROS-を運ぶこともあります。 プラスミド遺伝子によってコード化される毒性因子の例としては、テタノスパスミン、熱不安定性エンテロトキシン、およびブドウ球菌エンテロトキシン などがあります。 このような状態は溶原性と呼ばれ、プロファージを含む細胞は溶原性であると言われます。 溶原性の結果の 1 つは、宿主細菌細胞とその子孫がバクテリオファージ にコード化された新しい特性を獲得することです。 このようなプロファージによる微生物の特性の変化は、溶原性転換と呼ばれます。 バクテリオファージ遺伝子の中には、宿主-微生物関係および疾患プロセスに寄与する遺伝子があり、防御機構-マクロ-を回避し、薬剤耐性を引き起こし、ワクチン-マクロ-の作成に障害を作り出します。 ウイルスは細胞反応を引き起こし、細胞の溶解につながる可能性があります。また、封入体の形成や細胞機能障害が発生する可能性もあります。 レトロウイルスと癌ウイルスは宿主の染色体に組み込まれ、細胞内に無期限に留まることができ、場合によっては宿主表面での抗原の発現につながります。 原生動物および蠕虫の毒性因子 病原性の原生動物および蠕虫は、いくつかの方法で病気を引き起こします。 マラリア原虫およびリーシュマニア原虫は、細胞内に存在することで抗体による破壊を回避します。 ジアルジア・インテスティナリス-MACROS-では、毒性因子は接着ディスクであり、それによって腸の細胞内層上皮に付着し、組織に潜り込みます-MACROS-。 ほとんどの蠕虫は、腸や体の組織に生息する細胞外寄生虫です -マクロ-。 多くの菌類は有毒な老廃物や、真菌の毒性因子を放出し、細胞を攻撃する酵素を放出して宿主組織に損傷を与えます。 クリプトコッカス・ネオフォルマンスは多糖類カプセル（マクロス）を有しており、これが貪食作用を阻害します（マクロス）が、これを克服することは可能です（マクロス）。 Trichinella spinalis は、可溶性リンパ毒性因子 を直接生成して組織の破壊を引き起こす可能性があります。 住血吸虫属は宿主抗原の表面層 を獲得し、宿主防御がそれらを自己 と区別できなくなります。 可溶性の蠕虫寄生虫抗原は、免疫分散（マクロス）と呼ばれるプロセスによって宿主反応の有効性を低下させる可能性があります。 Topley と Wilson の細菌学原理、ウイルス学および免疫、第 8 版、第 1 巻。 もし微生物が宿主からの抵抗に遭遇しなければ、私たちは常に病気になり、最終的にはさまざまな病気で死んでしまうでしょう。 免疫とは、微生物とその産物（マクロ）によって引き起こされる傷害に対して宿主が示す抵抗力として定義されます。 感染性因子に対する防御は、免疫反応 の結果の 1 つにすぎません。 しかし、本当の意味での免疫は、宿主が外来生物やその他の異物（花粉、昆虫毒、移植組織など）に侵入されたときの防御反応を意味します。 がん化した体細胞も異物として認識され、排除されることがあります -マクロ-。 先天性免疫 先天性免疫は不変の -マクロ- であり、遺伝的反応、つまり生来の防御 -マクロ- です。

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2009 年の標準化レポートに関するこの解説は、以前のレポートからの主な変更点を強調し、将来の改訂で対処する必要がある可能性のある新しい論争の領域を提案することを目的としています。 新しいレポートでは、それぞれの定義において、「不随意の尿漏れ」という用語を「不随意の尿損失」に置き換えました。これは、尿漏れはパッドやその他の製品によって適切に抑えられる可能性があるものの、依然としてかなり厄介な症状である可能性があることを認識しているためです。 2002 年の報告書では、尿漏れを便失禁やガス失禁と区別するために、ストレス性失禁、切迫性失禁、持続性失禁を説明する際に「尿」という用語を含めることが推奨されました。 これは確かにある程度は採用されていますが、多くの状況では不要です。 「urge」と「urgency」という用語は常に混乱を引き起こしており、互換性がないことは確かです。 強い排尿衝動は正常な膀胱感覚ですが、切迫性尿失禁は病的な症状です。 近年、この曖昧さを解決するために「切迫性尿失禁」という用語が推奨されてきました (241) が、現在では新しい報告書によって承認されています。 失禁の「新しい」3 つのサブタイプ、「体位性失禁」、「不感性失禁」、および「性交失禁」が導入されました。 合意が得られなかったため、2009 年のレポートでは、両方の定義をほとんど変更せずに残すことを選択しました。 の増加、-MACROS- の減少、および膀胱感覚の欠如は、レポート内で独自のセクションを持つようになり、膀胱測定の対応する徴候 と正確に一致します。 しかし、症状のある膀胱感覚の変化の予後的意義は不明である。 健康なボランティアでも、膀胱の感覚が起こる量には大きなばらつきがあります[27]。 異なる膀胱容量における感覚の報告の信頼性は様々であり、多くのグループが悪い結果を報告している一方で[28,29]、ほぼ完璧な信頼性を示しているグループもある[27,30]]。 偽膀胱内圧測定に関連する感覚に関しても矛盾する結果がある[31,32]。 これらの新しい定義は、研究者が症状と徴候の関係（マクロ）に関して新たな理解に到達するのに役立つはずです。 共同報告書「MACROS」の先頭に立ったバーナード・ヘイレン氏「MACROS」は、女性の排尿症状の客観的評価「MACROS」の先駆者です。 排尿症状のリストは 8 から 11 に拡張され、より男性に特徴的な症状である「末端漏出」が削除され、「直ちに再排尿する必要がある」および「排尿位置に依存した排尿」が導入されました。 本報告書には、排尿困難が排尿に伴う尿道痛の特殊なケースであることを示す「-MACROS-」という用語が両方含まれている。 現在、5 つの主要な症状がリストされています、すなわち、膣の膨らみ、骨盤の圧迫、出血/分泌物/感染、副木/指の痛み、および腰痛。 膣の膨らみ[33]と圧迫感[34]の症状が通常最も重要であると考えられています。 しかし、将来の統一標準化文書には、以前の骨盤底標準化報告書[15]と同様に、脱出の影響を受ける性機能障害、失禁、排尿症状、肛門直腸機能障害などの他の主要な症状領域への相互参照を含めることが有用であろう。 肛門直腸機能障害に関するセクションは、範囲の拡大 に合わせて完全に新しく追加されました。 現在、肛門直腸症状のほとんどは、対応する排尿症状（マクロ）と正確に一致する用語で表現されています。 たとえば、便意切迫感とは「排便を急に強く望んでいて、それを延期することが難しい状態」であり、残便感とは「排便後、直腸が空になった感じがしないという訴え」です。 咳嗽テストによる腹圧性（尿）失禁の評価には広範な裏付け文献があるものの、一部の情報源では、患者による「突然の強迫的な排尿欲求」[25,35] の報告が尿意切迫の有用な指標として妥当かどうか疑問視されている。 潜在性または潜在的な腹圧性尿失禁が初めて正式に定義され、「脱出軽減時の腹圧性尿失禁」と適切に命名されました。

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これらの抗体は、病気に対してすでに免疫を持っている動物または人から得られます。 麻疹-MACROS-、風疹-MACROS-などからごく最近回復した患者の回復期血清-MACROS-。 場合によっては、らい腫性ハンセン病、ウィスコット・アルドリッチ症候群などの免疫不全疾患、播種性悪性腫瘍など、特定の疾患の治療手順として、リンパ球全体ではなくリンパ球抽出物（ローレンスの転移因子）が導入されることがあります。 局所免疫 粘膜免疫系は、胃腸管、呼吸器管、泌尿生殖管の粘膜表面に関連するリンパ組織で構成されています。 このシステムには、粘膜関連 Ig である IgA (分泌型免疫グロブリン) の生成が含まれます。 粘膜免疫系の主な機能は、粘膜表面（局所）で宿主を防御することです。 粘膜表面での最適な宿主防御は、健全な粘膜免疫反応と、常在細菌叢、粘膜運動活動（蠕動運動、繊毛機能）-MACROS-、潜在的な病原体と上皮表面の間にバリアを形成する粘液分泌、および自然免疫因子（ラクトフェリン、ラクトペルオキシダーゼ、リゾチーム）-MACROS-などの非免疫学的保護機能の両方に依存します。 局所免疫の概念は、局所的な感染症（マクロス）の治療において重要性を増しており、病原体の主な侵入部位（マクロス）で感染と戦うために機能します。 セービンワクチン（ポリオ用）は、経口投与され、局所的な IgA の受動免疫の適応 1 を促進します。 能動免疫が有害である可能性がある場合、受動免疫は能動免疫を抑制するためにも使用されることがあります。 最も一般的な例は、Rh 陽性児を出産する Rh 陰性女性における Rh 因子に対する免疫反応を防ぐために、出産時に Rh 免疫グロブリンを使用することです。 理想的には、破傷風を起こしやすい創傷を負った免疫のない個人に即時の保護を提供するために使用されます。 集団免疫 集団免疫とは、コミュニティが示す全体的な免疫力（マクロス）を指し、伝染病の制御（マクロス）に関係します。 しかし、保護されていない多数の個人が感染した場合、保護されていない人口構成員を通じて感染が急速に広がる可能性があります。 その急速な複製の過程で、免疫反応を回避し、ワクチン接種を受けた個人にも病気を引き起こす可能性のある新しい変異体が発生する可能性があります。 反応には免疫システムの体液性または細胞性の部分（マクロ）のみが関与する場合もありますが、最も一般的には両方の（マクロ）が関与します。 異なるリンパ球 はそれぞれ異なる受容体 のセットを持ち、同じ抗原 上の異なるエピトープを認識します。 抗原/エピトープは、生成される免疫反応の性質（マクロ）に基づいて、3 つの広範な機能カテゴリに分類されます: 1 -マクロ-。 免疫原（完全抗原） 免疫原は、抗体または感作リンパ球（マクロス）を生成することによって免疫反応を誘発する抗原/エピトープであり、感作リンパ球は、それらを生成した免疫原（マクロス）と特異的に反応します。 免疫原性の特性を持つすべての分子は抗原性の特性も持っていますが、その逆は当てはまりません。 ハプテンと呼ばれるいくつかの小さな分子は抗原性（マクロ）がありますが、それ自体では特定の免疫反応（マクロ）を誘発することはできません。 ハプテン（部分抗原） ハプテンは分子量の小さい物質（マクロ）であり、抗原性（マクロ）はあるものの、それ自体では特定の免疫反応（マクロ）を誘発することはできません。 この薬自体は免疫原性がありませんが、人によっては過敏症反応を起こすことがあります。 これらの人々 では、ペニシリンが血清タンパク質 と結合すると、結果として生じる結合分子が免疫反応 を開始します。 寛容原 寛容原は抗原（通常は自己）-マクロ-であり、正常な状態-マクロ-で免疫不応答-マクロ-を引き起こします。

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空気圧迫装置が脚に装着され、当院のプロトコル に従って、当院のすべての骨盤手術の前に皮下ヘパリンが投与されます。 瘻孔が尿管に近接していることが懸念される場合は、手術前に膀胱鏡検査を実施し、瘻孔の位置を特定するために尿管ステントを留置することができます。 この間に、瘻管にカニューレを挿入して、手術中の操作を容易にすることができます。 経膀胱アプローチが計画されている場合、膀胱鏡検査を延期することができ、尿管口を直接観察しながら膀胱切開部を通して開放型カテーテルまたは栄養チューブを配置することができます。 腹膜外アプローチの主な利点は、腹膜への侵入を回避できることです。 瘻孔の原因によっては、多発癒着のため腹腔内アプローチが望ましくない場合があります。 腹膜外アプローチの欠点は、腹膜内でのみ利用可能な大網などの異なるタイプの皮弁を利用できないことです。 カテーテルを膀胱に挿入した後、ファンネンシュティールまたは臍下正中切開を行います。 以前に恥骨後腔で外科的介入を行ったために膀胱の位置を特定するのが困難な場合は、尿道カテーテルを充填し直すことができます。 周囲の組織を適切に切除し、可動化することで、大網や腹膜などの間置皮弁-MACROS-を配置できるようになります。 膀胱を二弁化することの利点は、術中に尿管口にカテーテルを挿入できることと、露出が増加することである[4]。 大規模な膀胱切開術の潜在的な合併症を最小限に抑える代替手段は経膀胱アプローチである[5]。 もう 1 つの選択肢は、瘻管をそのまま残し、修復に組み込むことです。 次に、吸収性縫合糸「マクロス」を使用して、膀胱排尿筋と粘膜を別々に閉じます。 腹腔に入ったら-MACROS-、腸の頭側に湿らせたラップスポンジを詰め、自己保持式の開創器を設置します-MACROS-。 膀胱と膣は瘻管から数センチ離れたところまで離して動かされ、張力のない閉鎖が可能になります。 腹腔内アプローチは、大網間置皮弁 を容易に移動させるのに役立ちます。 また、腹膜、膀胱粘膜自家移植、尿膜管、S状結腸周囲脂肪、腹膜上皮など、他の多数の皮弁も説明されています。 腹腔内アプローチでは、尿管再建や膀胱増大形成術-MACROS-などの同時手術も可能になります。 膀胱切開と瘻孔が閉じられた後-MACROS-、膀胱の低圧逆行性充填によって修復が評価されます-MACROS-。 術後の排液は大口径尿道カテーテル挿入によって行われ、オプションとして恥骨上膀胱切開術が追加されます。 尿道カテーテルと恥骨上カテーテルを残し、尿がきれいになったら数日以内に尿道カテーテルを抜くのが私たちの選択です。 術後のケアは、適切な疼痛管理、早期離床、患者がクリアに耐えられるようになったら食事療法を進めるなど、腹部の症例と同様です。 回復期の抗コリン薬投与も、術後療法「MACROS」の不可欠な部分です。 膣側の瘻管は、瘻管の切除の有無にかかわらず、吸収性縫合糸を使用して閉じられます-MACROS-。 腹腔鏡検査は、経腹的アプローチの利便性と骨盤内の視認性の向上を実現しながら、侵襲性を最小限に抑えた手術です。 腹腔鏡検査の主な欠点は、その導入に伴う学習曲線が急峻であることです[9]。