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結腸鏡の先端の活性電極または金属部品が局所組織に接触した場合 (c、d)、または電極が液体のプールに接触した場合 (e) にも火傷を負う可能性があります。 S状結腸の場合は、盲腸（または胃）に比べて送気状態を維持するのが難しいため、より困難です。 さらに読む 111 著者らは、まず 15 Fr Freka チューブを配置し、これを 14 Fr MicKey または Mini ボタンに変更すると、ボタンが抵抗なく滑り込むようにします。 患者の容態が回復し気分も良くなれば、通常の活動を再開できます。多くの検査は日帰りで実施されます。 監視を受ける他の最も一般的なグループは、-MACROS-矯正手術-MACROS-を受ける前の家族性大腸腺腫症の小児です。 盲腸挿管の成功率は 90 パーセント以上、回腸挿管の成功率は 85 パーセント以上になると予想されます。 基礎にある病理 に基づいて、適切に選択された切開により、関心のある構造 を最適に露出できます。 全身麻酔の投与後、気管挿管は、二酸化炭素注入による同側肺の虚脱後の胸膜腔の視覚化が比較的容易であるため、胸腔鏡下肺剥離術などの多くの開腹手術および低侵襲手術に十分である可能性があります。 このような状況では、麻酔科医に、より少ない一回換気量、より低いピーク圧、および高い呼吸数で換気するよう依頼すると、曝露がさらに高まることがあります。 カフなしチューブによる対側主気管支への挿管は、あらゆる年齢層における選択的挿管の比較的容易な選択肢の 1 つです。 したがって、気管支遮断薬の使用は、一般的に、生後 6 ～ 12 か月以上の小児に限定されます。 3 または 4 Fr の Fogarty バルーンも同様に、小さな乳児にとって有用な気管支遮断剤として機能しますが、バルーンの低容量、高圧特性により、理論的には長時間の閉塞によって気道が損傷する可能性があるため、推奨されません。 ダブルルーメンチューブは、対側換気と同側バルーン閉塞 を提供するため、肺隔離に最適な選択肢となります。 残念ながら、これらのデバイスは、最小のチューブでも 26 Fr の気道が必要となるため、通常、8 歳から 10 歳未満 (約 25 kg) の小児には使用できません。 年長児の場合、患者の腸骨棘をテーブル上の屈曲点の上に置くことで肋間腔の露出を高めることができます。 腋窩ロールは、特に長い症例では、腕神経叢への医原性損傷を軽減する可能性があります。 胸腔鏡によるアプローチ中に、切開部が可動域を妨げたり妨げたりしないように注意します。 滅菌タオルを置き、乳首、肩甲骨下部、脊椎、肋骨縁をランドマークとして見えるようにします。 大きな粘着プラスチックシートを貼ることでタオルを安定させ、熱損失を減らすことができます。 思春期前の女児の場合、下にある乳腺組織の瘢痕化を避けるために、皮膚切開は乳首から十分離して行う必要があります。 10代および若年成人の場合、広背筋の後方まで延びる成人型後外側開胸切開が必要になる場合があります。 まれに、脊柱と肩甲骨の後面の間を二等分する線に沿って切開をさらに緩やかに曲げる必要がある場合もあります。 神経を分割する必要がある場合は、翼状肩甲骨の影響を最小限に抑えるために、できるだけ尾側で分割することができます。 第 5 肋間腔は、横隔膜を伴う手術 を含むほとんどの小児胸部手術 に十分な露出を提供します。 広背筋 2 開放アプローチ 117 3 ジアテルミー を使用して、第 6 肋骨の上面に沿って肋間筋と胸膜を分割し、第 5 肋間腔に入ります。 残りの肋間筋と胸膜は、肺を保護するためにピーナッツ綿棒または同様の牽引器具を使用して分割されます。
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心室補充拍動は、心室期外拍動 のすべての特徴を備えています。 どちらの場合でも、心房と心室の拍動は完全に分離されます。 ベータ遮断薬やカルシウム拮抗薬などの薬を中止したり、ペースメーカー療法を開始したりすると、大きな効果がある可能性があります。 P 波は通常は識別できますが (マクロ)、場合によっては P 波と T 波が重なることもあります (マクロ)。 心室拍動数は心房拍動数-MACROS-よりも速く、トレースを詳しく検査すると、基本心房拍動数-MACROS-で時折発生する P 波を識別できます。 心室収縮は一般に 150 回/分を超え、200 回/分を超えることもあります。 これらのインパルスの一部のみが AV ノードを介して伝達されます。そのため、伝導の不規則性により、すべての RR 間隔が異なります (図 2-27 を参照)。 心室拍動数は、AV 結節を通る伝導の程度、心不全、またはジギタリスや伝導を遅くしたり速くしたりする他の薬剤の存在に応じて、速くなったり遅くなったりすることがあります。 洞調律は、電気的または化学的除細動および抗不整脈薬、ならびに肺静脈または不整脈の発生部位の心房組織のカテーテルベースのアブレーションによって達成できます。 多くの場合、AV ノードに可変ブロックがあり、1 拍おきの拍動、または 3 拍または 4 拍おきの拍動のみが心室に伝達されます。 心房粗動の診断の臨床的手がかりは、心室拍動数が 150 回/分であることです。 これはマクロリエントリー性不整脈であり、右心房に高周波エネルギーを照射することでアブレーションすることができます。 重度の器質性心疾患、または QT 間隔を延長するジギタリスや抗不整脈薬の毒性作用によっても同様の状態が発生する可能性があります。 毒性量では、AV伝導組織の抑制（-MACROS-）、PR間隔の延長（-MACROS-）、および心室過敏状態（-MACROS-）、単一または複数かつ多巣性の可能性がある心室期外収縮（-MACROS-）（図2-28、C）-MACROS-が起こります。 カップリングは一般的であり、心房細動または粗動、発作性心房頻拍、およびブロックまたはさまざまな程度の AV ブロックが発生する場合があります。 プロカインアミド（プロネスチル）やリドカイン（キシロカイン）などの薬剤は、心房と心室の電気的活動を抑制する傾向があります。 静脈内アミオダロンも QT 間隔を延長し、頻繁に患者を洞調律に誘導します。 高カリウム血症は心房-MACROS-、房室結節-MACROS-、および心室を抑制しますが、洞結節-MACROS-への影響は小さくなります。 低カリウム血症は、利尿薬やコルチゾンの投与、嘔吐、下痢、外科的吸引、カリウム摂取不足などによって起こることが多いです。 T 波と U 波は、一部の誘導では明確に分離されていますが、他の誘導では融合し、TU 複合体 を引き起こすことがあります。 デュアルチャンバーペーシングでは、心内膜リード線は通常、鎖骨下静脈または橈側皮静脈（左側または右側）-MACROS- を介して挿入され、その後配置およびテストされます。パルスジェネレーター用のポケットは、通常、ペーシングリード線-MACROS- 用の静脈アクセス-MACROS- に隣接する鎖骨中央の下に作られます。 パルス発生器は、前胸筋筋膜のすぐ上の深部皮下組織-MACROS-内、または大胸筋の筋下領域（心房および心室誘導 B-MACROS-内）内に配置されます。 右心室のみをペーシングする最も一般的な理由は、心房細動です。
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動静脈奇形、海綿静脈洞奇形、動脈瘤などの血管異常は出血性脳卒中-MACROS-の最も重要な原因であり、小児の脳卒中症例のほぼ半数を占めています-MACROS-。 もやもや病などの脳血管性動脈症は、近年、小児の虚血性脳卒中の主な原因として認識されるようになりました。 しかし、脳血管異常のある小児の周術期管理においては、頭蓋内出血のリスクを最小限に抑え、脳虚血を予防することが最も重要な目標です。 もやもや病の小児の場合、術前の徹底した評価（特に神経学的状態の評価）が極めて重要であり、何らかの障害があれば記録する必要があります-MACROS-。 子供が耐えられる最低の圧力を判断するために、起きているときと眠っているときの両方で血圧のベースライン傾向を取得することも重要です。脱水により脳梗塞 が引き起こされる可能性があるため、子供を長期間の絶食状態にしないでください。 したがって、麻酔導入時の低血圧を最小限に抑えるためには、術前に水分補給を行うことが賢明です。 術前には抗不安薬の使用が推奨されます。不安や泣き声を伴う過換気は避けなければなりません。低炭酸ガス血症により脳血管収縮が起こり、さらに脳灌流が損なわれるためです。 静脈カテーテルが留置されていない場合は、全身血圧の変化を最小限に抑えるように薬剤を滴定する限り、ゆっくりとした吸入誘導が許容されます。 中断のない血圧モニタリングを確立するために、できるだけ早く動脈ラインを設置する必要があります。 手術中-MACROS-を通して、血圧は小児のベースライン範囲-MACROS-内に維持されなければなりません。 低炭酸ガス血症は脳血管収縮を引き起こすため有害です。また、高炭酸ガス血症も、正常な血管の拡張により影響を受けた血管から血液が奪われる可能性があるため、避けるべきです。 手術操作に関連する潜在的な虚血を検出するために、術中脳波検査が行われることがあります。 麻酔レベルまたは薬剤投与の変更は、麻酔に関連する潜在的な信号の変化を虚血と誤解することを避けるために、外科チームに伝える必要があります。 間接バイパス手術後、新たな側副血行路が完全に確立されるまでには数か月かかるため、手術が完了した後でも、子供は脳虚血のリスクが依然として残ります。 直接バイパス手術により血流はすぐに回復しますが、再灌流障害のリスクが伴い、脳浮腫を引き起こす可能性があります。 このため、適切な鎮痛によるスムーズな覚醒が、極端な血行動態の変化を避けるために重要です。 同じ原則が、手術を受ける動静脈奇形のある小児にも当てはまります。彼らも虚血のリスクがあります。 動静脈奇形の解剖および切除中に突然の出血が起こる可能性があるため、大口径の静脈アクセスを確立し、血液製剤の備蓄を準備する必要があります。 基準が満たされた場合、神経学的検査が受けられるように、できるだけ早く子供から抜管する必要があります。 この欠陥は、1 つまたは複数の椎骨後弓の異常な癒合によって生じます。 この裂け目は、正常に見える皮膚（マクロス）で覆われる可能性があり、その結果、基礎にある神経構造（マクロス）に影響を与えることなく、隠れた欠陥（潜在性二分脊椎）が発生します。 より頻繁には、脊髄と髄膜の両方が脊柱裂（脊髄髄膜瘤）を通ってヘルニアを起こし、皮膚（場合によっては硬膜）が欠如した欠損を形成し、皮膚が欠如し、硬膜が覆われていない状態になります。 全体的に見ると、二分脊椎は先天性欠損症の中で 2 番目に多いタイプです。
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次に、胃の大弯を持ち上げ、ハーモニックメス を使用して、胃結腸靭帯の薄い領域を選択して小嚢 に入ります。 小弯と後腹膜の間の多数の後方付着部を分割し、前方で行われた小弯郭清 との連続性を実現します。 次に、複数の青い装填物-MACROS-を備えた Echelon 60 mm ステープラーを使用して、管状の小曲線ポーチを作成します。 小さいカーブ に沿って所定の位置に配置されると、ステープラーが発射され、ポーチの最下部の縁 が作成されます。 次に、ステープルラインの頂点で穏やかな剥離を行い、上から胃後小嚢を完全に破壊します。 この単純な操作は重要です。なぜなら、この時点で小嚢を特定し、前面から進入すると、手順がはるかに簡単になるからです。 ステープラーヘッド全体がルーメン内にあることを確認するには、逆牽引が必要です。 最終吻合部内に迷入組織がないことを確認するために、予定吻合部の下に緩やかな牽引を加えます。 次に、ステープラーが閉じられ（マクロ）、発射され（マクロ）、アンビルをそのままにしてポート サイトから取り外されます（マクロ）。 検査時には、ステープラー複合体内に 2 つの別々の組織ドーナツが含まれていることを確認する必要があります。 吻合部の完全性と開存性は、生理食塩水-MACROS-下での腔内空気注入による腹腔鏡検査で評価されます。 この処置には 12 mm のトロカール 2 本と 5 mm のトロカール 3 本が使用され、前述の MACROS と同様の方法で配置されます。 症例開始時に麻酔により 34 Fr 経口胃チューブが挿入され、吸引されて剥離を補助します。 次に、この時点で大網を胃の大弯から慎重に剥離し、小弯に入るまで続けます。 34 Fr 経口胃チューブは、手術のこの部分-MACROS-中に食道と左脚を識別するのに役立ちます。 このような場合、胃のサイズが大きいことが多いため、この切開中にアシスタントが牽引と反対牽引を行うのは非常に重要です。 次に、34 Fr 経口胃チューブを幽門から胃の小弯に沿って配置し、残りの手順のガイドとして機能します。 残りのステープラーの打ち込みは、Echelon 60 mm ステープラー (青色の Gore Seamguard 生体吸収性ステープル ライン補強材 を使用) を使用して、34 Fr 経口胃管 (胃の小弯に隣接) に沿って順次行われます。 これにより、切除縁の上部に胃の小さな三角形の部分が残りますが、食道がステープルラインから解放された状態が保たれます。 この操作により、薄い食道組織（マクロス）が比較的近いことを考慮すると、この部位での漏出の発生率が低下する可能性があります。 残存物は、除去する前に腹腔鏡による回収バッグに入れることができますが、著者らの経験では、拡張したポート部位のみから複数のケリー止血鉗子を使用して単純に牽引するだけで残存物を除去できることがわかっています。 この手順を実行するには、15 mm のトロカール 1 本、12 mm のトロカール 1 本、および 5 mm のトロカール 2 本が使用され、前述の図の配置に従って配置されます。 5 mm の鈍角内視鏡切開器 (Realize パックに付属) を使用して、小網を介した弛緩部アプローチにより、食道胃接合部付近の胃の上部の後ろにトンネルを作成します。 鈍的剥離は右脚に沿ってゆっくりと続けられ、胃の真下を完全に通過できるようになります。 その後、解剖器具を関節式に動かして、患者の食道/胃の左側に容易に視認できるようにします。 これ以上の切開や短い胃血管の切除は不要です。時間が経つにつれてバンドのずれが増加する可能性があるためです。
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両方の交連が石灰化した場合（マクロス）、僧帽弁は心拍周期を通じて開いた固定構造に変換されます（マクロス）。 左房拡大による僧帽弁閉鎖不全の悪化は、主に左房壁と僧帽弁尖が 1 つの連続した構造であるという解剖学的現象 (マクロス) に依存します。 左心房の拡大は一定であり、拡大の程度は通常、僧帽弁狭窄症 の場合よりも大きくなります。 食道、気管分岐部、右心室、肺血管床への二次的影響は、僧帽弁狭窄症の場合と同様です。 介入心臓専門医は、クリップデバイスを使用して、蝶ネクタイに似た僧帽弁の二重開口部を作成する外科手術（Alfieri）を模倣します。 僧帽弁クリップが通常の僧帽弁手術に取って代わる可能性は低いですが、手術が不可能で手術が必要な患者の場合、クリップが代替治療法となる可能性があります。 前尖再建による僧帽弁修復 ほとんどの弁外科医は、いくつかの進化した技術 を使用して、弁置換術または弁温存によって逆流性僧帽弁の外科的修復を試みます。これには以下が含まれます: · リング弁輪形成術 により、僧帽弁リングの開口部を小さくし、これにより閉鎖時に弁尖がより密着します。 心臓外科医は、経食道超音波検査と手術時の弁装置の直接視覚化-MACROS-によって決定された基準を使用して、どの手術を実行できるかを決定する必要があります。 僧帽弁修復術を受ける患者は、解剖学的に正常な弁ではないことを覚えておく必要があり、特定の非心臓手術を行う際には心内膜炎予防を考慮する必要があります。 左心房、左心室の 2D 心エコー図では、収縮期における僧帽弁弁尖の正常な構成が示されています。正常な収縮期僧帽弁は、僧帽弁の心室側で癒合します。 僧帽弁閉鎖不全症が脱出症-MACROS-に起因する場合、身体検査により、逆流が収縮後期に発生し、その前に中期収縮期クリック（収縮後期雑音）-MACROS-がみられることが多いことが明らかになります。 正常な心臓では、収縮期 に僧帽弁が閉じる と、僧帽弁輪の平面の下の僧帽弁の心室側で弁の接合が起こります。 大動脈弁では、リウマチ性炎症のさまざまな残留物が弁口を縮小します（図 6-43 を参照）-MACROS-。 最も単純なタイプの狭窄は、1 つの弁輪部（マクロ）で 2 つの弁尖が癒合することを特徴とする。 リウマチ性炎症が大動脈弁狭窄症を引き起こす 2 番目の方法は、炎症プロセスによるもので、これは間接的に作用し、まず後天性二尖弁が形成され、次にそれが石灰化します。 このプロセスは、後天性二尖弁で確立されるか、または先天性二尖弁の合併症を表す可能性があります (図 6-43 を参照)。 先天性二尖弁は石灰化大動脈弁狭窄症の可能性のある候補となる。 また、石灰沈着性大動脈弁狭窄症の患者の中には、大動脈縮窄症などの先天性二尖弁の高発生率に関連する奇形を患っている人もいます。 大動脈弁狭窄症の患者では、一般集団で見られるのと同程度の冠動脈疾患が存在する可能性があります。 まれに、冠動脈狭窄は塞栓症によって起こることがあります。塞栓症の原因は、病変のある大動脈弁内の石灰化物質、または大動脈弁の感染性心内膜炎による塞栓症である可能性があります。 各弁尖が短くなると、弁を機能させる「余分な長さ」の一部が失われます。 機能不全の弁口は、影響を受けた弁尖で囲まれた三角形の開口部で表されます (図 6-44 を参照)。 大動脈弁逆流症の二次的な兆候としては、上行大動脈の拡大または拡張、および左心室の変化（マクロス）などがあります。 壁が厚くなるにつれて（マクロス）、空洞は横方向と下方向の両方向に拡大します（マクロス）。
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診断基準 以外にも、片頭痛 を示唆する病歴の側面は数多くあります。 別のレビューでは、片頭痛と緊張性頭痛を区別するためのさまざまな頭痛の質の検査特性が示されました。 表 203 は、検査後確率 に少なくとも中程度の影響を及ぼす特性を示しています。 片頭痛と緊張性頭痛を区別する場合、吐き気は片頭痛の重要な手がかりとなります。 興味深いことに、頭痛の持続時間や頭痛とストレス、天候、月経、疲労、匂いなどとの関係など、一般的に考えられている特徴のいくつかは、片頭痛と緊張性頭痛を区別するのに役立ちませんでした。 片頭痛の患者は、子供の頃に嘔吐発作を起こしたことがあり、乗り物酔いに悩まされたことがある可能性も高くなります。 片頭痛の重症度を考慮すると、片頭痛の疑いのある患者が神経画像検査を受けるべきかどうかという問題がよく発生します。 以下は、頭痛患者の神経画像異常の予測因子であり、一般的に同意されている適応症です。 神経学的検査で異常が認められるか、またはオーラとして非典型的な症状（特にめまい、協調運動障害、しびれ、チクチク感、バルサルバ法による頭痛の悪化 2）がみられる。 ワルファリン療法を受けている人には特別な配慮が必要です。 予防療法は、片頭痛が頻繁に起こる、重度である、または持続するなど、定期的な投薬が必要であると患者と医師が合意した場合に開始されます。 片頭痛が予測される時期（月経前など）にのみ使用できます。 主要仮説、片頭痛の診断閾値を超えましたか? 代替診断: 緊張性頭痛 教科書的なプレゼンテーション 緊張性頭痛は、最も一般的なタイプの頭痛です。 これらは通常、毎月数回発生し、両側性で圧迫されるような -マクロ- として説明されます。 これらは通常、市販の鎮痛剤で緩和され、実際の障害を引き起こすほど重篤になることはめったにありません。 痛みは典型的には圧迫感や締め付けられるような痛みで、強度は軽度または中等度で、痛みの場所は両側性であり、日常的な身体活動では悪化しません。 最も一般的な頭痛のタイプ。緊張型頭痛の 1 年間の有病率は男性で 63%、女性で 86% です。 緊張型頭痛を頻繁に経験する人は、頭痛のない人に比べて、ストレスの認識レベルが高く、痛みの閾値が低いことを示唆する証拠があります。 緊張性頭痛は最も一般的な頭痛であるため、軽度から中等度の頭痛症候群のほぼすべての患者でデフォルトで診断されます。 特別な治療を必要とする他の頭痛症候群を除外するには、詳細な病歴と身体検査が必要です。 慢性緊張型頭痛は、より一般的な発作性頭痛（マクロス）から発症することが多いです。 慢性緊張型頭痛は、頭痛の治療に使用される鎮痛薬の過剰使用によって引き起こされることが多いと考えられます。 より重度の頭痛の場合は、カフェインやコデインを含む組み合わせを使用できます。
